戴文杰　刘园园　李建锋　李娟　陈明冰　谢洁如　陈广文　谢胜

摘要：胃食管反流病是胃内容物反流入食管、口腔或肺所致的不適症状和/或并发症的一种疾病。目前多采用脏腑辨证，其基本病机概括为肝胆失于疏泄、胃气上逆，与肺、肾、心三脏失调相关。六经辨证包含脏腑、经络、时空等概念，以六经辨病乃执万病之牛耳。六经病辨证关键，在于辨别六经“开阖枢”，重视脾主四维枢机、少阳阳枢、少阴阴枢对六经“开阖枢”影响。临证当以六经“开阖枢”枢机，和脾胃枢机、肝肺枢机、肺肾枢机、心肾枢机，即以枢调枢，天地和而泰，则胃食管反流病自愈。本文从六经三阴三阳“开阖枢”以枢调枢探讨胃食管反流病论治。

关键词：六经辨证;开阖枢;以枢调枢;脾胃枢机;少阳枢机;少阴枢机;胃食管反流病

中图分类号：R259.7    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）09-0008-04

Theoretical Discussion on Treating Gastroesophageal Reflux Disease Based on the Theory of “Using Pivot to Regulate Pivot” in Six Meridians Opening and Closing Pivot

DAI Wenjie¹， LIU Yuanyuan²， LI Jianfeng¹， LI Juan¹， CHEN Mingbing¹， XIE Jieru²， CHEN Guangwen²， XIE Sheng²

1. Graduate School of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530001， China;2. First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530023， China

    Abstract： Gastroesophageal reflux disease is a disease of discomfort and/or complications caused by gastric contents refluxing into the esophagus， mouth or lung. At present， the syndrome differentiation of viscera is mainly used， and its basic pathogenesis is summarized as liver and gallbladder loss in catharsis and upstream gastric qi reversal， which is related to disorder among lung， kidney and heart. Syndrome differentiation of six meridians includes the concept of Zang-fu organs， meridians， space-time and so on. The key of syndrome differentiation of six meridian diseases is to distinguish the “opening and closing pivots” of the six meridians， attach importance to the spleen governing the four-dimensional pivot， Shaoyang Yang pivot and Shaoyin Yin pivot， and influence the “opening and closing pivots” of the six meridians. The clinical symptoms of gastroesophageal reflux disease can be cured by the “opening and closing pivots” of the six meridians， the spleen-stomach pivot， the liver-lung pivot， the lung-kidney pivot and the heart-kidney pivot. This article discussed the treatment of gastroesophageal reflux disease from three yin， three yang “opening and closing pivot” from six meridians based on the theory of “using pivot to regulate pivot”.

    Keywords： syndrome differentiation of six meridians; opening and closing pivots; using pivot to regulate pivot; spleen and stomach pivot; Shaoyang pivot; Shaoyin pivot; gastroesophageal reflux disease

胃食管反流病是指胃、十二指肠内容物因各种诱因反流入食管引起烧心、反酸、呃逆等为主要症状的临床综合征，包括非糜烂性反流病、糜烂性食管炎、Barrett食管等，其发病机制涵盖食管下括约肌压力降低、一过性下食管括约肌松弛、食管黏膜防御作用减弱、食管清除能力降低、胃排空延迟等。根据其主要表现，可归属中医学“吞酸”“嗳气”等范畴。其基本病机为脾胃气机失衡。临床研究表明，胃食管反流病患者病机本质为任督二脉升降失调^[1]。任为阴脉之海，督为阳脉之海，任督二脉升降失调，导致阴阳升降失调，阴阳一分为三，为六经三阴三阳“开阖枢”升降失调。三阴三阳开阖枢障碍，导致脾胃升降枢机、肝肺枢机、肺肾枢机、心肾枢机失调，进一步导致食管门户开合障碍，食管括约肌压力降低、一过性食管括约肌松弛，胃排空延迟，食管清除能力降低，发为胃食管反流病。当以六经“开阖枢”和脾胃枢机、肝肺枢机、肺肾枢机、心肾枢机，即以枢调枢。兹从三阴三阳开阖枢“以枢调枢”论治胃食管反流病理论试析如下。

1  三阴三阳“开阖枢”理论

《素问·阴阳离合论篇》：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”《素问·至真要大论篇》“两阳相合为阳明，两阴交尽为厥阴”。太阳、少阳主阳气生长，以少阳、太阳两阳相合之阳明，以助阳气肃降，太阴、少阴主阳气之封藏，以厥阴两阴尽，终止阳气封藏以开生长之门。《道德经》：“一生二，二生三，三生万物。”阴阳开阖枢为三，三生万物。阴阳者，可推之十，数之百，不可胜数，然其一也，以一阴阳含三阴阳“开阖枢”，以化生万物，为天地之道，万物根基，生杀之本。《素问·天元纪大论篇》：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳。”以三阴三阳气有多少表示天地阴阳盛衰，以三阴三阳之数，示三阴三阳之象，并以表示三阴三阳不同状态，当以三阴三阳不同象“开阖枢”以推万物。

太阳为开，阳气发于外也，为三阳之表;阳明为阖，阳气蓄于内，为三阳之里。太阴为阴分之开，厥阴主阴分之阖，开为阳气入，阖为阳气出。太阳开机当以厥阴阖机相配，以厥阴终止阳气收藏，太阳以助阳气释放，阳明阖机当以太阴开机相配，以阳明终止阳气释放，太阴以助阳气潜藏，亦当太阴与厥阴相合以开阖阴门，阳明与太阳相合以开阖阳门。

少阳为阳门之枢，枢以助气机出入，阳枢主乎阳门太阳、阳明开阖。《伤寒论·辨少阳病脉证并治》：“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”以阳明病手足温而渴，太阳病身热恶风、颈项强，少阳病胁下满，此为三阳合病，以小柴胡汤枢转太阳、阳明开阖。

少阴为阴门枢，阴枢主乎太阴、厥阴开阖，主水火之交际，阳门枢转为阳气用，阴门枢转为阳气根，少阴枢转不利根本为病，故少阴病较少阳病多死。水火枢转不利，或寒或热，为少阴寒化、热化，阴阳不交，天地不通，万物死生不长，后世医家以肾为先天之本，并产生扶阳学派，以附子等扶助坎中一阳，扶助先天一点真气。

太阴为开，以助阳气之潜藏，后世以李东垣为代表补土派谓清气、荣气、卫气、春生之气，此皆胃气之别称，《内经》亦有“脾气散精，上输于肺”，皆谓脾主升清，然太阴为开，阳气潜藏，中气乃能运化，阳气不降，中土不能运化，土生于火而灭于水，水谷消磨全赖一点阳气运行，后火以生土。《四圣心源》：“水、火、金、木是名四象，四象即阴阳之升降，阴阳即中气之沉浮……合而言之不过中气所变化耳。”四象皆中气旋转，己土半升化温肝木，全升化热心火;戊土半降化凉肺金，戊土全降化寒肾水，中气调升降调，以开三阴三阳开阖枢。况三阴三阳开阖枢运行人体，以一点真气运行人体不同状态，期間必有阳气磨损损耗，是以阳升耗阴，阴升化阳，脾土散精消磨水谷，以助真气之运行。《素问·太阴阳明论篇》：“足太阴者三阴也，其脉贯胃，属脾，络溢，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。”况脾土敦厚伏火，以潜藏一点阳气，以存性命之根，后阳气主升主动，以开阖枢以运万物。

三阴三阳“开阖枢”为气机升降之本，气机升降无器不有，气止则生命息，临证当重视少阴、少阳枢机及脾主四象四时枢机，以助三阴三阳“开阖枢”。

2  三阴三阳“开阖枢”失调导致脏腑枢机失调与胃食管反流病相关性

《医理真传》：“太阳为寒水之区，居坎宫子位，人身之气机，日日俱从子时发起，子为一阳，故曰太阳……阳光自内而发外……所以主皮肤、统营卫，为一身之纲领。”太阳主开，为阳气开发，关乎一阳生，太阳底面为少阴，太阳开一阳发动，为一元之主，以运化于皮肤而不生腹胀，运化于脾胃而不生痞满，运化于下焦而不生畏寒，无微不照、光临大地，诸脏腑之气以输注于足太阳膀胱经，膀胱经太阳以主统一身脏腑、经络、营卫。扶阳学派以桂枝法和四逆法为治病法则，以桂枝法主太阳，四逆法主少阴，少阴太阳为人身之根本，开太阳以鼓舞阳气升发，人体上下内外皆得阳气宣导，阳主阴从，故上下内外亦得阴血涵养，则正气存内，邪不可干。太阳开则诸气随升，脾土以升清，肝木以疏泄。如太阳不开，则脾土无阳不升而为土湿，肝木无以疏泄而木郁，肾水阳气不长则水寒，发为“水寒土湿木郁”，肝木郁而反酸。《四圣心源》：“木曰曲直，曲直则作酸……己土不升，则水木下陷，而作酸咸。”《医家心法·吞酸》云：“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。”土湿升降窒，己土不升，戊土不降，胃气上逆，况肾水过寒，水寒龙不潜，木郁强欲疏泄，坏肾水封藏，胃气上逆合木郁之酸、飞越之龙火，上犯于食管，遂发为胃食管反流病。又“水寒土湿木郁”，致心火炎上，肺金郁滞，心火炎上亦上逆于食管，火性炎上则见灼烧感，肺金不能肃降，上逆食物不能及时为食管清除。阳不生阴不长，木郁疏泄耗阴血，诸气以降为气含阴，阴不足而气上逆，加重胃食管反流病发生。

阳明主阖，主阳气敛藏以行秋令，阳明以通为要，阳不敛降，则阳热过亢，肺气上逆，腑气不通，白虎汤西方凉降以清肃阳热，承气汤以顺腑气通降。《素问·经脉别论篇》：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布。”肺气宣发肃降有助脾胃散精，使饮食不壅滞于脾胃而上逆于食管，胃气肃降为诸气下降之门，肺胃气降则饮食息息下降，饮食借其下行之力，传化小肠至大肠而成大便，自然不上逆发为胃食管反流病，反之则发为吞酸、嗳气。

少阳为枢，为半表半里枢机，主太阳开机与阳明阖机，故《伤寒论》太阳病篇可见少阳柴胡汤证，阳明病篇亦见少阳柴胡汤证，以少阳柴胡汤枢转太阳、阳明。《脾胃论》：“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、甘草甘温之气上升。”《医学衷中参西录》：“柴胡为少阳之药，能引大气之陷自左升。”少陽春生之气能升胃气，能开太阳引诸气上升。少阳枢机利，甲木不逆上犯肺金，乙木不坏肾水封藏，则阳明阖机如常，少阳枢机以助阳明阖机。如少阳枢机不利，致太阳开机不利，阴不生阳不长，肝木郁滞，相火上逆，克脾土及肺金，则发为胃食管反流病。如少阳枢机枢转过快，太阳开机过、阳明阖机不利，阳气烦劳而张，精血耗伤，肝肺不和，亦可发为胃食管反流病。

太阴为开，主阴气上达，阳气内入，以收藏万物，运化水谷，反之则“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自通”（《伤寒论》）。阳气不潜，火不生土则土湿而四维皆病。《四圣心源》：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。”天地交通在于中焦，中焦不通，天地不交，肝肺气逆，相火不降，君火不宁，进一步发为胃食管反流病。

厥阴为阖，阴气渐消，阳气渐长，两阴交尽，如阖机太过，阳升而动，木火炎上克脾土，《伤寒论》谓之热厥，阳升太过亦耗散阴血，坏肾水封藏、肺金敛降、胃气肃降而发为胃食管反流病。厥阴阖机不利，《伤寒论》谓之寒厥，阳不及时而复，致春行冬令，阳气不生，肝脾之气不升，木郁克脾土，发为胃食管反流病。

少阴为枢，水火升降之枢纽，主厥阴、太阴开阖，少阴寒化，《医理真传》：“天一生水，在人身为肾，一点真阳含于二阴之中，居于至阴之地，乃人身立命之根，真种子也。”《医法圆通》：“是将一元真气分为六气，六气即六经。”先天真气运行人身四旁，为三阴三阳六部，少阴为枢乃六经枢机，以主三阴三阳“开阖枢”，少阴病而水火不交，肾水寒则脾土不运，肝木郁滞，肺金壅滞而发为胃食管反流病。少阴热化，肾阴不足，水浅龙不潜，水不涵木，冲气上逆，致肺胃气逆而发为胃食管反流病。

三阴三阳分为六步，其实一阴一阳，三阴三阳开阖枢相互影响，阳明阖机与厥阴阖机相合，阳明阖机与太阳开机相合，太阳开机与厥阴阖机相合，阳明阖机与太阴开机相合，太阳开机与少阴枢机相合等，当以圆通思想以辨之，三阴三阳“开阖枢”为一天地气机圆运动，故以阴可治阳，阳可治阴。六经“开阖枢”和，可和脾胃枢机、肝肺枢机、肺肾枢机、心肾枢机，即“以枢调枢”，天地交通而成泰卦，则胃食管反流病必自愈。

3  三阴三阳开阖枢“以枢调枢”与胃食管反流病治疗

太阳为阳之开，厥阴为阴之尽，为递进关系。素体阳虚之人，下焦虚寒，生气不足，阴不升，阳不长，太阳开机不利，厥阴不合，为“水寒土湿木郁”之象，可以当归四逆汤加荆芥、防风等开太阳、合厥阴，加干姜、木香、陈皮等调脾土以助太阳开、厥阴合^[2]。若太阳不开、厥阴不合而致“水寒土湿木郁”，木郁疏泄太过而强欲疏泄，致甲木不降犯肺金，肝肺不和，乙木不升，耗肾中精血，阴不生、阳不长。当平调肝肺兼补益精血，可选柴胡桂枝干姜汤加减。方中柴胡推陈出新，调肝木;黄芩清泻相火;牡蛎散肝结、降肝逆;桂枝可升，以和脾土，降可助肺胃气降;干姜、甘草等补脾土，以调肝肺不和;以熟地黄、白芍、砂仁以助精血封藏。

肺金居上喜肃降，肾主封藏，阴足阳降，若阳明阖机不利，火气不降，而肝木不调，甲木犯肺金，乙木坏肾封藏，则阳明不阖，火热不降，治当补益肝肾精血以助阳明之敛降，可选当归芍药散加减^[2]。方中当归、白芍补益肝肾精血;川芎以稍调肝气;茯苓、白术以运脾土，化生精血;龙骨、牡蛎以助精血收藏。若火热之气太过，阳明不阖，合滋肾丸或封髓丹加减，方中黄柏、知母以清泻浮游相火，肉桂引火归元，砂仁纳五脏之气归肾。

若少阳枢机太过，过度开阖疏泄，致肺肾不和，可选建中汤加减^[2]。方中以桂枝调和肝木，白芍养肝体，两者相合，肝木体阴用阳;生姜、大枣、甘草调和脾土，取“厥阴不治，求之阳明”之意。如精血耗散太过，酌以紫石英、熟地黄、龙骨、牡蛎、山药等。

若太阴开机不利，阳热不潜，火不生土，阳热化为浮游贼火，治当健脾除湿，以助太阴开机，可选李东垣补脾胃泻阴火升阳汤加减^[2]。方中黄芪、苍术、党参、羌活以健脾胜湿，以开太阴开机;黄芩、黄连、石膏清泻阳热相火。如浮游相火煎熬胃阴，致肺肾不和，当佐以滋养肝肾、敛藏精血之法。

若少阴枢机不利，少阴寒化太过，宜以四逆类加减，重视坎中一阳，阳不足则阴无以长，故阴血亦不足，然补益以附子等辛辣之品，恐为壮火不助人反害人，宜补益精血以含阳，水中之阳能生万物，可酌以熟地黄、当归、白芍，并兼顾补益脾土，以土降能伏火，升能长阳气，可加党参、白术、茯苓等。

4  小结

胃食管反流病基本病机为胃气上逆，升降失调，其本质在于三阴三阳“开阖枢”失调。三阴三阳“开阖枢”为整体圆运动，当以整体审视，以阳“开阖枢”调阴“开阖枢”，以阴“开阖枢”调阳“开阖枢”，即以阴治阳，以阳治阴。其中三阴三阳“开阖枢”当重视少阳阳门枢、少阴阴门枢，枢机以司开阖，亦当重视脾主中生四脏枢，脾土和四维和，三阴三阳“开阖枢”如常。

参考文献：

[1] 谢胜，韦金秀，周晓玲，等.背俞指针疗法对GERD患者任督二脉主要穴位皮温影响的研究[J].时珍国医国药，2014，25（11）：2797-2799.

[2] 谢胜，刘园园，梁谊深，等.四象脾“土”模型及其在四时六气“以枢调枢”和五脏的应用[J].世界中医药，2015，10（8）：1177-1181，1186.