马小军

[摘要] 目的 探讨人工关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折患者的临床疗效。 方法 选择我院2013年4月～2017年4月收治的193例患者随机分为观察组（n=97）和对照组（n=96）。对照组采用内固定治疗，观察组采用人工关节置换术治疗。观察比较两组Harris评分、SF-36评分及术后并发症发生情况。 结果 术后6个月，观察组优良率为62.89%，明显高于对照组的51.05%（Z=-9.453，P=0.000）。治疗后，两组SF-36评分与治疗前比较均显著升高（t=12.412，P=0.000;t=10.755，P=0.000）;观察组SF-36评分（81.53±18.69）分显著高于对照组（74.14±15.29）分（t=3.008，P=0.003）。观察组术后并发症发生率4.12%显著低于对照组的13.54%（χ2=5.328，P=0.021）。 结论 人工关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效显著，可有效改善髋关节功能，提高患者生活质量，安全性高，值得推广应用。

[关键词] 股骨粗隆间骨折;老年;人工关节置换术;内固定;Harris評分

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）21-0078-04

Clinical efficacy of artificial joint replacement for the treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fractures

MA Xiaojun

Department of Orthopaedics， Xining Second People's Hospital， Xining 810003， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of artificial joint replacement in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods A total of 193 patients admitted to our hospital from April 2013 to April 2017 were randomly divided into observation group（n=97） and control group （n=96）. The control group was treated with internal fixation and the treatment group was treated with artificial joint replacement. The Harris score， SF-36 score and postoperative complications were observed and compared. Results At 6 months after operation， the excellent and good rate of the observation group was 62.89%， which was significantly higher than that of the control group （51.05%， Z=-9.453， P=0.000）. The SF-36 score of both groups after treatment was significantly higher than that before treatment （t=12.412， P=0.000; t=10.755， P=0.000）. The SF-36 score （81.53±18.69） in the observation group was significantly higher than （74.14±15.29） in the control group （t=3.008， P=0.003）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 4.12%， significantly lower than that（13.54%） in the control group（χ2=5.328， P=0.021）. Conclusion Artificial joint replacement is effective in the treatment of femoral intertrochanteric fractures in the elderly. It can effectively improve hip function， improve the quality of life of patients， and has high safety. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Femoral intertrochanteric fracture; Old age; Artificial joint replacement; Internal fixation; Harris score

股骨粗隆间骨折是临床骨科常见疾病，好发于老年人群，所占比例高达80%[1]。该骨折类型多由间接外力所引起，且以粉碎性骨折居多[2]。近年来，随着我国老龄化趋势的不断加重，老年人群多伴有骨质疏松，老年股骨粗隆间骨折患者人数日益增多[3]。股骨粗隆间骨折患者局部明显肿胀、疼痛、功能障碍;该部位血运较为丰富，但老年人群由于身体机能的下降及生理负荷的加重，骨折后并发症较多，髋内翻发生风险较高，恢复较慢，严重影响患者正常生活及生存质量[4]。

临床中，股骨粗隆间骨折的治疗主要分为外固定及手术两大类，在身体条件允许的前提下，更倾向于早期手术治疗，内固定及人工关节置换术在临床中被广泛关注与应用[5]。内固定采用金属螺钉、髓内针等直接连接固定断骨;人工关节置换术采用金属、高分子聚乙烯等材料，制造人工关节假体并植入机体，进而代替患病关节[6，7]。因此，如何选择手术方式，以尽快恢复关节功能，纠正髋部畸形，改善患者预后，提高患者生存质量，成为临床研究热点内容[8]。我院于2013年4月～2017年4月共收治老年股骨粗隆间骨折患者193例，采用人工关节置换术进行治疗，旨在为此类患者的临床手术治疗提供科学理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月～2017年4月来我院就诊的老年股骨粗隆间骨折患者193例，所有患者按照就诊顺序采用随机数字法按1：1比例随机分为观察组（n=97）与对照组（n=96）。观察组，男42例，女55例;年龄61～85岁，平均（74.78±12.71）岁;Evans骨折分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型29例，Ⅲ型21例，Ⅳ型18例，Ⅴ型10例;ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级28例，Ⅲ级34例，Ⅳ级14例。对照组，男40例，女56例，年龄60～84岁，平均（74.01±15.57）岁;Evans骨折分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型24例，Ⅲ型26例，Ⅳ型17例，Ⅴ型12例;ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级27例，Ⅲ级37例，Ⅳ级11例。两组患者在性别、年龄等基础资料均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者经影像学检查确诊为股骨粗隆间骨折，且为闭合性骨折;②年龄≥60岁;③所有患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①合并有病理性骨折者;②年龄<60岁者;③患有高血压、糖尿病等不适宜进行手术者;④患有心、肝、肾等重要脏器功能障碍者。

1.3方法

所有患者入院后常规全面检查，控制其他内科疾病后行手术治疗。观察组患者给予人工关节置换术，根据患者实际状况选择全髋关节置换术或半髋关节置换术。嘱患者健侧侧卧位，硬膜外麻醉，手术切口选自髋关节后外侧。全髋关节置换中，钝性分离肌肉组织，切开关节囊，于小转子上方位置斜行截骨，截断股骨颈，取出股骨头，髋臼暴露，清除髋关节内增生的炎性滑膜组织等，髋臼锉清理髋臼，去除软骨，安放髋臼假体。复位关节，修复梨状肌，固定缝合，负压引流。半髋关节置换中，切开关节囊，离断股骨颈，取出股骨头后，髓腔扩髓处理，安放假体，钢丝克氏针固定骨折断端，固定缝合，负压引流。

对照组给予内固定，根据患者实际状况选择股骨近端髓內钉固定术或钢板固定术。股骨近端髓内钉固定术中，嘱患者仰卧位，抬高患侧髋关节，在牵引力的作用下，利用C臂X线透视进行复位处理。手术切口选自大腿外侧，大转子切开，将导针置入大粗隆顶端1/3位置，沿股骨长轴方向扩髓，连接髓内钉，观察复位良好，插入螺旋刀片及锁定针，螺钉加压，固定缝合，负压引流。钢板固定术中，嘱患者仰卧位，在牵引力的作用下，利用C臂X线透视进行复位处理。手术切口选自大粗隆下端位置，导针置入，扩髓，将动力宽螺钉固定加压，于骨板外接套筒钢板，固定缝合，负压引流。所有患者术后常规抗生素抗感染，合适的康复锻炼，科学饮食指导。

1.4 评价指标

（1）随访半年，采用髋关节功能评分（Harris评分）评价患者髋关节功能，优：髋关节活动功能恢复100%，无疼痛症状，生活自理;良：髋关节活动功能恢复≥80%，可伴有轻微疼痛，生活基本自理;有效：髋关节活动功能恢复≥50%，有明显疼痛但可忍受，生活尚可自理;无效：髋关节活动功能恢复<50%，有明显疼痛，生活不能自理[9，10]。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。（2）观察骨折愈合时间及并发症等指标情况。（3）生活质量采用健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）[11]对所有患者生活质量进行评估，包括躯体疼痛、生理功能、总体健康、生理职能、活力、社会功能、心理功能、情绪职能8个项目，评分越高表示生活质量越好。

1.5 统计学处理

所有数据采用SPSS 23.0统计学软件进行处理分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以频数（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较经Mann-Whitney Test检验。α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后Harris评分比较

术后6个月，观察组整体疗效高于对照组，差异有统计学意义（Z=-9.453，P=0.000）。而观察组优良率62.89%与对照组51.05%比较无统计学差异（χ2=2.762，P=0.097）。见表1。

2.2 两组SF-36评分比较

治疗后，两组SF-36评分与治疗前比较均显著升高，差异有统计学意义（t=12.412，P=0.000;t=10.755，P=0.000）。其中两组躯体疼痛、生理功能、生理职能、活力、社会功能、情绪职能与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），而两组总体健康、心理功能与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，观察组SF-36评分（81.53±18.69）分显著高于对照组的（74.14±15.29）分，差异有统计学意义（t=3.008，P=0.003），其中两组躯体疼痛、生理功能、活力、社会功能、情绪职能比较差异有统计学意义（P<0.05），而两组总体健康、生理职能、心理功能比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组并发症比较

观察组术后并发症发生率4.12%显著低于对照组的13.54%，差异有统计学意义（χ2=5.328，P=0.021），见表3。

3 讨论

股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折，是指股骨颈基部到小粗隆水平的骨折，是临床中较为常见的骨折类疾病。该病发病率较高，约占所有髋部骨折的70%[11，12]。骨质疏松是老年人群发生股骨粗隆间骨折的最大危险因素。另一方面，股骨粗隆位于股骨颈和股骨干之间位置，需同时承受内侧压应力及外侧张应力，两种作用力共同起效，产生剪应力，受力存在特殊性。而且，附加局部旋转力、拉伸力的共同作用，导致股骨粗隆间骨折发生风险明显增加，严重影响患者正常生活。

临床中，关于股骨粗隆间骨折的治疗主要包括手术治疗及保守治疗两大类。保守治疗是临床传统治疗模式，但该方法治疗周期较长，关节持续制动，导致患者长期牵引卧床，胃肠功能受到影响，膝关节僵硬、功能障碍，容易产生骨折愈合畸形、患肢萎缩等并发症状;且长期卧床可导致失用性骨质疏松，进而引发下肢静脉血栓、褥疮、肺部感染等的发生，死亡风险明显上升[13]。因此，保守治疗存在一定局限性;近年来，随着手术医疗技术的不断发展与完善，手术治疗被广泛推荐使用，临床效果明显，可有效改善患者预后[14]。本研究结果显示，术后6个月观察组Harris评分明显优于对照组，与罗成辉[20]等的研究结果基本相符;提示人工关节置换术可有效促进患者关节功能的恢复，提高临床治疗效果，改善患者髋关节功能。而且，通过SF-36评估生活质量发现，全髋关节置换术或半髋关节置换术可以显著提高术后患者生活质量，尤其对于躯体疼痛、生理功能、活力、社会功能、情绪职能方面的恢复明显优于对照组。

近年研究发现，由于骨质疏松的存在，内固定术导致患肢缩短畸形、髋关节内翻的概率较高，术后可出现愈合不良、内固定松动等并发症，最终影响手术效果，临床使用受到一定局限性[15]。人工关节置换术通过机械固定，对损伤进行复位调整，及时恢复关节功能，不需要骨折愈合[16]。该手术可充分填压骨质，有效减少骨量流失，增加承受能力，最终有效发挥关节抗压能力及抗旋转能力[17]。另一方面，人工关节置换术后患者可尽早下床进行负重训练，减少生理负荷，促进术后康复，延长患者生存期限[18]。本研究发现，观察组术后并发症发生率明显低于对照组，考虑原因为观察组患者术后可以尽早下床康复锻炼，有效减少了患肢萎缩等并发症的发生风险;另一方面，尽早下床可有效避免长期卧床所带来的胃肠功能紊乱、感染、褥疮等的发生率，安全性更高。值得注意的是，手术操作一定要轻柔，防止股骨穿孔及骨裂等的发生;认真细致清理髋臼，避免碎骨片等掉落进而影响髋关节功能;对骨折块较大的部位，要争取最大复位，减少髋关节周围软组织的平衡缺失;细致缝合，完整后部结构[19，20]。

综上所述，人工关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效显著，可有效改善髋关节功能，提高患者生活质量，安全性高，值得推广应用。而且随着3D打印技术在骨科中的应用，可以极大提高个性化制定水平，以进一步提高术后舒适度，并减少下肢缩短、骨不连、股骨头坏死等并发症的出现。

[参考文献]

[1] 郭涛，张亚奎，张星火，等. 股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的生物力学研究[J]. 河北医学，2016，22（1）：10-13.

[2] 苏世先，刘前前，刘真. 半髋关节置换与防旋型股骨近端髓内钉治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的效果比较[J]. 实用临床医药杂志，2016，20（3）：118-120.

[3] 何国武. 股骨近端髓内钉与动力髋螺钉内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效对比研究[J]. 山西醫药杂志，2015，44（4）：409-410.

[4] 沈宁江，林坚平，王广积，等. 老年股骨粗隆间骨折内固定失效原因分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2016， 31（4）：407-409.

[5] 宝音，云文科，白杰，等. 外固定与髓内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折[J]. 中国矫形外科杂志，2016，24（24）：2233-2237.

[6] Nie B，Dou W，Yang Z，et al. Comparison of intramedullary fixation and arthroplasty for the treatment of intertrochanteric hip fractures in the elderly：A meta-analysis[J]. Medicine，2017，96（27）：e7446.

[7] 刘向春，李春根，叶超，等. 人工关节置换术与内固定术治疗老年股骨转子间骨折的效果比较[J]. 中国医药导报，2016，13（18）：101-104.

[8] 周伟，吕莉慧， 黄莹， 等. 人工髋关节置换术与功能训练对老年股骨粗隆间骨折患者术后康复的效果研究[J]. 现代生物医学进展，2016，16（34）：6691-6693，6697.

[9] Bergeron E，Moore L，Fournier K，et al. Patients with isolated hip fracture must be considered for surgery irrespectively of their age，comorbidity status and provenance：A statement applicable even to nonagerians[J]. Arch OrthopTrauma Surg，2009，129（11）：1549-1555.

[10] 顾豪杰，王剑锋，凌志丹，等. DHS与PFNA-Ⅱ内固定治疗老年股骨粗隆间骨折对比分析[J]. 浙江创伤外科， 2012，17（1）：7-9.

[11] McHorney CA， Ware JE Jr， Raczek AE. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey （SF-36）： II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs[J]. Med Care，1993，31（3）：247-263.

[11] 王国胜， 魏宁波， 曹明宇， 等. 人工股骨头置换与内固定治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的系统评价[J].中国矫形外科杂志，2014，22（2）：121-129.

[12] Taylor AJ，Gary LC，Arora T，et al. Clinical and demographic factors associated with fractures among older Americans[J]. Osteoporos Int，2011，22（4）：1263-1274.

[13] Yoo JI，Ha YC，Lim JY，et al. Early rehabilitation in elderly after arthroplasty versus internal fixation for unstable intertrochanteric fractures of femur：Systematic review and meta-analysis[J]. J Korean Med Sci，2017，32（5）：858-867.

[14] 戚文元，黃晓东， 张超群. 不同内固定手术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床对照研究[J]. 创伤外科杂志，2018，20（12）：923-925.

[15] 李兴艳，张津明，鲍远，等. 髓内、外内固定与人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效对比研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2016，31（10）：1030-1033.

[16] 费国策，许立新，张斌，等. 人工关节置换和 PFNA 内固定治疗老年股骨粗隆间骨折对比研究[J]. 陕西医学杂志，2016，45（10）：1338-1339.

[17] 向川，郝耀，杨宇君，等. 人工髋关节置换术与内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的 META 分析[J]. 中国矫形外科杂志，2013，21（14）：1384.

[18] 王旌晶，邹永根，唐燕红，等. 人工关节置换与内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效[J]. 中国老年学杂志，2018，38（14）：3393-3396.

[19] 魏伟明，张育斌. 3种内固定治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2015， 30（2）：139-142.

[20] 罗成辉，符江. DHS、PFNA、InterTan内固定治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2019，34（2）：138-141.