黄沛东　卢勇　陈晓生

【摘要】 目的 观察输尿管软镜在上尿路结石中的治疗效果。方法 159例直径≤2 cm上尿路结石患者， 根据患者自行选择手术方式的不同分为输尿管软镜组（81例）和经皮肾镜组（78例）。输尿管软镜组患者采用输尿管软镜碎石术治疗， 经皮肾镜组患者采用经皮肾镜碎石术治疗。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后1个月清石率、并发症发生情况。结果 输尿管软镜组手术时间（75.6±15.2）min长于经皮肾镜组的（59.4±13.6）min， 术后住院时间（3.6±0.9）d短于经皮肾镜组的（6.1±2.7）d，

术中出血量（7.2±2.1）ml少于经皮肾镜组的（75.7±22.5）ml， 差异有统计学意义（P<0.05）。输尿管软镜组术后1个月清石率91.36%、并发症发生率8.64%与经皮肾镜组的94.87%、7.69%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在治疗直径≤2 cm上尿路结石患者中， 输尿管软镜与经皮肾镜术后清石率及并发症发生率无差异， 但输尿管软镜在减少术中出血量、缩短术后住院时间等方面更有优势， 值得临床应用及推广。

【关键词】 输尿管软镜;经皮肾镜;上尿路结石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.24.020

泌尿系统结石是泌尿外科常见病， 其中以上尿路结石为主， 在我国泌尿系统结石发病率为1%～5%， 南方地区更是高达5%～10%[1， 2]。随着泌尿外科微创技术的不断发展， 经皮肾镜碎石术和输尿管软镜碎石术不断被广泛应用于治疗上尿路结石[3]。本研究对159例直径≤2 cm的上尿路结石患者分别采用输尿管软镜和经皮肾镜碎石术进行治疗并观察效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年7月～2018年12月本院收治的159例直径≤2 cm上尿路结石患者， 根据患者自行选择手术方式的不同分为输尿管软镜组（81例）及经皮肾镜组（78例）。

纳入标准：经腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）、腹部CT确诊为上尿路结石;结石直径≤2 cm。排除标准：伴有手术禁忌证;需急诊手术处理。输尿管软镜组中男女比例41︰40; 年龄35～70 岁， 平均年龄（54.25±7.20）岁;结石直径 10 ～25 mm， 平均结石直径（13.13±4.21）mm。经皮肾镜组中男女比例40︰38;年龄33～69 岁， 平均年龄（53.21±7.15）岁;

结石直径10～25 mm， 平均结石直径（13.10±4.15）mm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 输尿管软镜组 患者采用输尿管软镜碎石术治疗。术前留置患侧双J管2周， 全身麻醉， 截石位， 经尿道以F9.5输尿管硬镜直视下进镜， 于患侧的输尿管进行开口， 直接下将输尿管上段结石推进肾盂， 留置超滑导丝， 沿软镜外鞘置入电子输尿管软镜（olympus URF-V）探及结石后， 置入

200 μm钬激光光纤（商品名：科医人）， 采用碎石功率10～30 W

进行碎石并用套石篮辅助套取碎石。术后留置5F双J管。

1. 2. 2 经皮肾镜组 患者采用经皮肾镜碎石术治疗。对患者进行腰硬麻醉， 先使患者保持截石位， 于尿道将肾镜置入， 通过患侧输尿管口将F5输尿管导管逆行插入， 并留置尿管。然后使患者改俯卧位， 经超声引导下采用18G穿刺针进行肾盏穿刺， 置入超滑导丝， 沿导丝用筋膜扩张器按顺序扩张至F20， 留置外鞘， 建立通道， 置入肾镜探查并找到结石， 用气压弹道碎石。术后留置5F双J管、肾造瘘口留置F14肾造瘘管。术后3 d左右拔除肾造瘘管。两组患者均在术后2周拔除双J管， 术后1个月再次复查KUB。

1. 3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后1个月清石率、并发症发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

输尿管软镜组患者手术时间长于经皮肾镜组， 术后住院时间短于经皮肾镜组， 术中出血量少于经皮肾镜组， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后1个月清石率比较差异无统计学意义（P>0.05）。输尿管软镜组术后发热7例， 无一例输血患者， 并发症发生率为8.64%;经皮肾镜组术后发热4例， 术后拔除造瘘管后出现大出血1例（予以介入栓塞治疗）， 术后出血1例（予以止血、绝对卧床休息等保守治疗后好转）， 并发症发生率为7.69%。两组患者并发症发生率比較， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

随着泌尿外科微创技术的飞跃发展， 经皮肾镜技术在治疗上尿路结石方面发挥着重要的主导作用， 但它术中穿透肾实质进入肾盏、肾盂， 导致严重并发症或引起死亡 [4]。而输尿管软镜在柔韧性方面相对较好， 且可主动弯曲， 是更微创、安全而且有效的结石腔内治疗方式， 受到了越来越多泌尿外科医师的使用和重视[5]。本次研究结果显示：

①输尿管软镜组手术时间长于经皮肾镜组， 差异具有统计学意义（P<0.05），是因为经皮肾镜组通过弹道碎石， 并将绝大部分碎石冲出， 碎石及取石效率高， 而输尿管软镜使用的钬激光碎石， 需将碎石粉末化， 碎石时间明显增加。②两组术后1个月清石率比较差异无统计学意义（P>0.05）， 但需注意在进行输尿管软镜碎石治时， 应掌握好肾盂输尿管与肾下盏漏斗部的夹角大小， 否则将容易导致结石残留或碎石失败[6]。如果结石合并重度肾积水， 肾脏结构变形， 肾内空间变大， 术中会出现寻找结石困难， 导致结石残留或碎石失败。而经皮肾镜穿刺过程如完全无肾积液则容易导致穿刺失败， 通道丢失， 术中出血。③输尿管软镜组术后发热患者较经皮肾镜组多， 可能由于电子输尿管软镜镜体较粗而输尿管软镜外鞘较细， 引流不充分， 导致肾盂内压力高且输尿管软镜碎石时间长， 细菌随液体逆行反流入血引起感染或脓毒血症。进行手术前应合理使用抗菌素， 对感染进行

控制， 在手术中充分引流， 对灌注量及灌注压进行严格控制， 从而起到维持肾盂低压的效果， 术中控制碎石时间， 建议碎石时间≤60 min， 从而减少术后发热等感染并发症的发生。经皮肾镜组术后出血2例， 其中1例需介入栓塞处理， 而输尿管软镜组则没有出血较为明显的患者， 通过分析发现输尿管软镜是通过人体自然通道进行操作的， 经皮肾镜穿刺时则有可能对肾脏及大血管造成损伤， 引起大出血。④输尿管软镜大大缩短了患者的住院时间， 减少了医疗资源的消耗。

综上所述， 直径≤2 cm的上尿路结石患者采用经皮肾镜与输尿管软镜治疗均可， 安全性相对较高， 且清石率无明显差异， 而无肾积液的中、上盏结石以及夹角较大的肾下盏结石更适合输尿管软镜， 且输尿管软镜在减少术中出血量、缩短术后住院时间等方面更具优势， 值得临床应用及推广。

参考文献

[1] 叶章群， 周利群， 黄翼然， 等. 外科学·泌尿外科分册. 北京：人民卫生出版社， 2016：123-133.

[2] 张永灿. 输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石的疗效临床观察. 数理医药学杂志， 2019， 32（1）：58-59.

[3] 吴杰. 上尿路结石应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗的探讨. 中国实用医药， 2018， 13（33）：57-58.

[4] 曾国华， 李佳胜， 赵志健， 等. 逆行软性输尿管镜下钬激光碎石术治疗肾结石的有效性与安全性分析. 中华泌尿外科杂志， 2015， 36（6）：401-404.

[5] 周振宇， 何朝晖， 杨江根， 等. 输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石——附126例报告. 中国激光医学杂志， 2013， 22（4）：195-198.

[6] Molimard B， Al-Qahtani S， Lakmichi A， et al. Flexi-ble ureterorenoscopy with holmium laser in horseshoe kindneys. Urology， 2010， 76（6）：1334-1337.