紧急宫颈环扎术的临床应用研究进展

2019-09-27李树梅

中外医学研究 2019年20期

李树梅

【摘要】诱发早产或流产的因素很多，宫颈功能不全就是一个关键的因素。和宫颈功能正常的孕妇相比，宫颈功能不全的孕妇出现流产、早产的概率为8%～9%，是正常孕妇的3.3倍。若患者没有典型的中晚孕流产或早产病史，其在妊娠期间出现了无痛性宫口开大抑或是胎囊膨出等状况，对这类患者使用紧急宫颈环扎术，可以避免病情再次加重、防止胎儿丢失。因此，紧急宫颈环扎术临床应用中很受重视。本文主要对紧急宫颈环扎术的临床应用研究进展进行综述。

【关键词】紧急宫颈环扎术; 临床应用; 研究进展; 综述

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.081 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）20-0-03

Research Progress on the Clinical Application of Emergency Cervix Ligation/LI Shumei.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（20）：-183

【Abstract】 There are many factors inducing premature birth or abortion，cervical insufficiency is a key factor.Compared with pregnant women with normal cervical function，pregnant women with cervical insufficiency were 8%-9%，which was 3.3 times higher than normal pregnant women.If the patient does not have a typical history of mid-to-late pregnancy miscarriage or preterm labor，it appears during pregnancy in the opening of the uterine orifice or the condition such as cyst bulging.The use of emergency cervix ligation for this kind of patients can avoid the condition again aggravate，prevent pregnancy loss.Therefore，emergency cervix ligation is very important in clinical application.This article reviews the progress in the clinical application of emergency cervix ligation.

【Key words】 Emergency cervix ligation; Clinical application; Research progress; Review

First-authors address：Yulin Maternal and Child Health Hospital，Yulin 537000，China

宫颈环扎术是治疗宫颈功能不全诸多方法中的一种，该手术又分为两类，第一类：预防性宫颈环扎术，第二类：治疗性宫颈环扎术，第二类又包括了紧急宫颈环扎术[1]。紧急宫颈环扎术主要是在孕妇妊娠期间出现了无痛性宫口扩张或是胎囊脱出等状况下使用，由于临床情形更加复杂，在手术指征和临床效果等研究报道还多有不一致，而且，基本上排除宫缩存在。若患者出现了宫缩同时伴有宫颈变化，此时先使用宫缩抑制剂，待宫缩控制平稳后，再实施紧急宫颈环扎术，经过上述方法的干预，在临床上可以显著延长妊娠周数，进而获得较好的围产结局[2]。

1 紧急宫颈环扎术的临床治疗效果

在20世纪70年代末相关报道指出，对15例妊娠18～26周的产妇实施回顾性分析，所有产妇均使用紧急宫颈环扎术，产妇在手术前均没有发生宫缩的现象，宫口开大到3～10 cm时胎囊膨出，存活下来的新生儿有9例，平均延长孕周11.5周，证实了紧急宫颈环扎术是治疗宫颈功能不全重要的治疗手段[3-4]。有学者对早产临产患者进行了报道，若其宫缩规律，在使用宫缩抑制剂抑制宫缩后再实施紧急宫颈环扎术，可将保胎天数延长到34周、37周，降低发生早产的概率[5]。有研究比较20例保守治疗的患者和15例使用紧急宫颈环扎术的患者的妊娠结局，和20例保守治疗的患者相比，15例使用紧急宫颈环扎术的患者，其平均分娩孕周是32.4周，同时还将妊娠天数延长了44 d，而保守治疗的患者其平均分娩孕周是26.0周，同时妊娠天数延长了12.5 d，说明在控制感染和抑制宫缩情况下，使用紧急宫颈环扎术，可将妊娠周数显著提升，进而提升了28周、32周后的分娩概率[6-9]

2 紧急宫颈环扎术的手术适应证

2.1 术前宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术

如今，对于紧急宫颈环扎术与宫口开大的程度还没有得出统一的标准。大多数研究者指出，在宫颈前后唇依旧能暴露的时候，此时还可以进行紧急宫颈环扎术，但该術的成功与否与以下因素有着直接的关系，如宫口开大程度、宫颈前后唇厚薄、孕周等[10]。有研究者指出，宫颈扩张的程度与妊娠结局是相反的关系，宫颈扩张>5.0 cm的紧急环扎患者妊娠结局差，而且是排除了早产临产及感染等因素，并且提出紧急宫颈环扎术宜在14～24周进行[11]。有相关报道指出，研究通过对20例紧急宫颈环扎术的案例进行分析发现，宫口开大8 cm占5%，也可以取得较满意的临床结果[12]。有研究报道指出，和临产时患有宫缩且早产的孕妇相比，宫口开大5 cm的患者在进行紧急宫颈环扎术时使用宫缩抑制剂进行治疗，其治疗效果显著好，可有效提高妊娠周期数[13]。

实施紧急宫颈环扎术的患者，在宫口开大的同时胎囊突入阴道是影响患者妊娠结局的关键。胎囊膨出的程度直接影响使用紧急宫颈环扎术的效果，如果不能及时进行干预，此类产妇则会发生妊娠丢失或早期早产[14]。有报道指出对于（宫口开大伴胎囊膨出）孕周为15～24周的患者，将其分成两组，第一组：胎囊仅限于宫颈外口;第二组：突入阴道内;其中宫口开大1～3 cm的患者约占80%，其余则为宫口开大约4 cm左右，对使用紧急宫颈环扎术后的妊娠结局进行对比分析，发现第一组的妊娠周数明显长于第二组。同时使用宫缩抑制剂可显著提高紧急宫颈环扎术的临床疗效[15]。

部分患者由于羊膜囊长时间的暴露在阴道内，导致羊膜上层出现粘连，严重的患者绒毛膜出现了伤口，这种情况下进行扎环手术，极易导致患者术后出现胎膜受损，且术后恢复不好导致临床感染，因此手术前发现患者羊膜囊内外出现严重感染的患者则不能做紧急宫颈环扎术[16-17]。

2.2 术前宫缩或早产临产与紧急宫颈环扎术

如今，目前国内外众多宫颈环扎术相关研究基本上排除宫缩。对规律宫缩伴宫口扩张或是临产的紧急宫颈环扎术等方面信息较少[18]。通过对患者（早产临产）使用紧急宫颈环扎术的同时进行宫缩抑制剂治疗效果与仅用宫缩抑制剂治疗的患者进行对比，显示前者可明显增加34、37周后的分娩率[19]。有报道指出，对于使用紧急宫颈环扎术的20例患者，在手术前存在宫缩状况的有14例，手术前后使用宫缩抑制剂，在36周之后分娩率约85%[20]。存在宫口开大胎囊突出到阴道内这一类患者较多见，对于重视宫颈治疗但却不重视宫缩的治疗，这类患者的治疗结局不佳，运用手术及宫缩抑制剂治疗是确保患者获得良好的手术效果及妊娠结局的关键。

3 手术方法

对于进行紧急宫颈环扎术要使用的缝合针线需要根据手术医师的习惯，可选择慕丝林带、10号丝线双股或2号尼龙线双股或丝带线。当羊膜囊凸入阴道时，有两种手术方式，基本方法是Shirodkar方法和MacDonald法，也有改良MacDonald宫颈环扎术的宫颈环绕缝合术。目前研究认为两种方法效果类似。患者取头低臀高位，羊膜囊张力大时可经腹行羊膜腔穿刺羊水减量，有助于羊膜囊还纳。宫口扩张3～4 cm，在宫颈还有一定括约力的情况下，可以用注水的球囊（Foley导尿管或者促宫颈成熟的水囊）将羊膜囊推入宫腔，如果宫口扩张至6 cm以上，或者宫颈几乎没有括约力，羊膜囊可能随着患者的呼吸而在阴道内升降，球囊上推还纳羊膜囊困难，此种情况可以用小块碘伏纱布附于胎囊之上轻轻上推，阴道拉钩拉开一个象限的阴道，暴露该位置的宫颈边缘，用卵圆钳夹住此处宫颈略加牵拉后进行缝合，缝针尽量靠近宫颈内口，针距在1.5 cm左右，此时宫颈软而薄，应避免进针过深，不要穿透筋膜层，以免损伤羊膜囊造成破膜。出针后，依次暴露下一部分宫颈并缝合，环宫颈缝绕数针，绕宫颈一圈后出针，轻轻牵拉缝线，送胎囊入子宫，逐渐收紧缝线和打结，如果有球囊则助手排空球囊取出，有纱布上推羊膜囊则取出纱布，同时术者迅速打结。也可在此线水平之上再环扎一道，成为双重线环扎，但有学者质疑双重缝线的作用，2017年发表的法国妇产科学院（CNGOF）预防自然早产的临床实践指南不予推荐双重缝扎。双重缝线需要注意避免缝扎过紧造成宫颈缺血坏死。

4 紧急宫颈环扎术的手术时机和管理

对于进行紧急宫颈环扎术的时限并无明确限定，大部分研究者提出将紧急宫颈环扎术限定在患者入院后的24 h内进行，也可在2～3 d进行，这主要是根据患者的宫颈、宫缩及炎症等情况进行综合考虑[21]。不包括患者发生阴道炎等感染情况，在患者出现宫口开大、胎囊突出的24 h内实施紧急宫颈环扎术，其效果较好。感染对宫颈环扎术的效果有着直接的影响，不能忽略对手术前后感染的控制。在实施紧急宫颈环扎术前，有研究者对患者进行羊水穿刺，发现手术后小于32周的早产者，其羊水中所含的中性粒细胞比率偏高，同时IL-8含量增多[22]。施术者要根据患者的病情灵活的使用紧急宫颈环扎术的环扎技术，若患者宫口已经开大同时胎囊突入阴道内较深，此时对实施紧急宫颈环扎术的技巧要求较高，对成功率也会有影响[23]。有报道指出，对于进行了紧急宫颈环扎术的产妇，其手术后的管理也十分关键，这对手术的效果也会有影响，术后管理的内容包括了患者的宫缩、宫颈情况、产妇的心理状况、自身疾病等方面[24]。手术后患者定期B超检查宫颈长度变化，若宫口再次扩张，在具备条件的情况下，可以进行“援救”性宫颈环扎术。对宫口开得较大同时胎囊突入阴道较深的患者进行完紧急宫颈环扎术后要注重休息，尽可能地降低胎囊对宫颈的刺激[25]。

预后有关原因：宫颈扩张程度越大，羊膜囊越过宫颈越远，预后越差。孕妇出现临床症状、发现疑似感染指标也是预后不良的信号。宫颈扩张出现后及早手术，常规B超筛查发现的宫口扩张、查体发现宫口扩张的孕妇、早于22周环扎等因素利于手术成功。多胎妊娠在宫口扩张羊膜囊外露的情况下行紧急宫颈环扎术可以延长孕周，改善围产儿结局。

拆线时间：通常进行剖宫产的孕妇可以直接在剖宫手术中直接拆线，顺产的孕妇可在妊娠37周左右进行拆线，而发现有胎膜过早破裂、阴道流血或者出现频繁宫缩现象时应立即拆线。

注意事項：做好术前检查，及时了解患者手术史及疾病史，充分了解患者关于妇科方面的病史，针对患者宫颈功能做相应检查，询问患者当前的身体状况。对患者进行妇科检查：检查宫颈长度，宫颈口扩张情况。另外通过产科超声检查充分了解胎儿发育情况，手术前排除胎儿畸形的情况。为了手术顺利进行，还要做一些常规检查，例如做阴道分泌物检查滴虫、念珠菌、细菌性阴道病和清洁度等，根据以上检查来为术后抗生素的使用做指导，还要加强患者心肺方面的检查，充分了解患者血糖和电解质的情况，判断患者宫颈环扎术术后是否能使用利托君（β受体激动剂），也就是常用的宫缩抑制剂。

因为手术过程中术者要不停循环的向上推压还纳羊膜囊，造成羊膜自子宫下段分离，极易出现胎膜破裂状况，这也加大了手术的难度，所以建议术者在手术中采用McDonald术，用缓和的手术操作手法，尽可能地减少手术所用的时间，避免过度刺激宫颈和降低术后感染的可能。

妊娠期间所用的麻醉方式直接关系到产妇和胎儿的健康，最关键的就是防止手术过程中孕妇出现低血氧、低血压、低血容量、酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症等问题。为了安全起见，通常在怀孕期间的手术均采用局部麻醉或者区域麻醉的方式，相对于局部麻醉，进行区域麻醉可能会更好地防止胎儿和产妇出现术后问题。另外，目前在妊娠期间做宫颈环扎术最常使用的是蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。

总之，在治疗妊娠期宫口扩张、胎囊膨出时，紧急宫颈环扎术是一种有效的治疗方法，在临床应用上已经颇受重视。对于临床病情的多样性，不仅要实施临床的个体化管理及多因素分析，同时还需提升手术技能，还需要对临床不断的深入研究。

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