刘园远 邓晓辉

(黄骅市人民医院肛肠外科，河北 黄骅 061100)

直肠癌是消化道最常见位于齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的恶性肿瘤之一，根据癌肿位置可分为高位直肠癌和中低位直肠癌[1]。相比于中低位直肠癌，高位直肠癌早期病变无明显症状，诊断困难，易误诊或漏诊，中晚期治疗将导致部分患者无法根治，降低病患存活率[2]。我国直肠癌较为常见且发病率超过胃癌逐年升高成为消化道肿瘤第二高发疾病，目前临床治疗通常采用乙状结肠作造口术(Hartmann术)和回肠袢式造口术两种手术方式，但两种术式争议较大[3]，本资料为探究不同术式对高位直肠癌患者术后并发症、康复时间及生命质量的影响，回顾性分析2015年1月至2018年1月来我院治疗的200例高位直肠癌患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年1月至2018年1月来我院治疗的200例高位直肠癌患者的临床资料，根据不同手术方式分为Hartmann术组94例与回肠袢式造口术组106例。纳入标准：(1)经直肠镜检及病理学检查确诊为高位直肠癌；(2)首次手术；(3)单一病灶；(4)知情同意。排除标准：(1)急诊手术；(2)无法手术切除者；(3)伴随气腹禁忌证者；(4)妊娠或哺乳期患者。Hartmann术组94例中，男59例，女35例；平均年龄(47.24±6.79)岁；临床症状：便血55例，便秘/腹泻或粘液便39例；肿瘤侵占肠腔1/4 11例，1/2 26例，3/4或全部57例；病理类型：乳头状腺癌24例，绒毛膜状腺瘤变7例，管状腺癌37例，粘液腺癌26例。回肠袢式造口术组106例中，男62例，女44例；平均年龄(48.65±6.26)岁；临床症状：便血60例，便秘/腹泻/粘液便46例；肿瘤侵占肠腔1/4 10例，侵占1/2 27例，侵占3/4或全部69例；病理类型：乳头状腺癌26例，绒毛膜状腺瘤变10例，管状腺癌39例，粘液腺癌31例。两组患者一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 Hartmann术组患者Ⅰ期左下腹切口，切除肿瘤后关闭远端直肠及结肠，在近端结肠行单腔造口术，术后禁食、营养支持并广谱抗生素预防感染，患者肠道功能恢复良好后可给予流食，术后3个月如无禁忌证则行Ⅱ期手术闭合结肠造口[4]。回肠袢式造口术组患者Ⅰ期手术于患者右下腹麦氏点内侧切口行回肠袢式造口，术中全结肠灌洗并切除肿瘤，降结肠直肠端吻合并对回肠袢式造口作预防治疗，术后禁食、营养支持并广谱抗生素预防感染，患者肠道功能恢复良好可给予流食，术后3个月后再行Ⅱ期手术闭合回肠袢式造口[5]。

1.3观察指标 根据患者手术时间、术后禁食时间及住院时间比较两种术式治疗效果；以问卷形式采用生命质量评价量表(SF-36)对患者进行生命质量评价，问卷内容包括8个维度36条目，并单独以健康变化评价1年内健康变化情况，总分100分，分数越高健康状况越好[6]；同时比较两组患者术后并发症发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件对所得数据进行统计学分析，对于连续型资料，首先进行正态性检验，如满足正态性且两组间方差齐，采用t检验进，若不满足则考虑非参数Mann-Whitney U检验。无序分类资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义，所有检验均为双侧检验。

2 结 果

2.1两组患者手术治疗效果比较 Ⅰ期手术回肠袢式造口术组患者术后禁食时间明显短于Hartmann术组(P<0.05)，两组患者手术时间及住院时间无明显差异(P>0.05)；Ⅱ期手术回肠袢式造口术组患者手术时间、术后禁食时间及住院时间均短于Hartmann术组(P<0.05)。见表1。

组别nⅠ期手术手术时间/h术后禁食时间/d住院时间/dⅡ期手术手术时间/h术后禁食时间/d住院时间/dHartmann术组942.87±0.564.59±1.138.74±1.492.31±0.374.85±0.478.95±2.24回肠袢式造口术组1062.81±0.622.64±0.728.96±1.651.28±0.443.12±0.486.17±1.43t0.71414.7160.98417.79125.68910.577P0.4750.0010.3250.0010.0010.001

2.2两组患者治疗前后生命质量评分比较 治疗后回肠袢式造口术组患者生命质量评分明显高于Hartmann术组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后生命质量评分比较分]

2.4两组患者术后并发症发生情况比较 Ⅰ期术后并发症总发生率两组患者无明显差异(P>0.05)；Ⅱ期术后并发症总发生率回肠袢式造口术组患者明显低于Hartmann术组(P<0.05)。见表3、表4。

表3 两组患者Ⅰ期术后并发症发生情况比较[n(%)]

表4 两组患者Ⅱ期术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

直肠癌是中老年人常见多发消化道疾病，高位直肠癌由于早期病变无明显症状诊断困难，易误诊或漏诊，中晚期发现时患者普遍存在肠腔严重积水、高度扩张等症状，临床通常采用分期手术方式预防性造口并切除病灶治疗[7]。有研究[8]表明，在近吻合口端肠造口可有效降低肠内容物病原菌及机械压力对吻合口恢复产生的不利影响，同时可减少吻合口瘘及术后感染发生的风险，Hartmann术和回肠袢式造口术是高位直肠癌Ⅰ期手术常用造口术式，通常乙状结肠作造口术作为直肠癌患者肠梗阻或急诊手术治疗优选方案，其原因在于不能充分有效做好肠道准备工作的急诊手术或肠梗阻直肠癌患者使用回肠袢式造口术将增大吻合口瘘和盆腔感染几率，而在术前已进行充分肠道准备的患者行回肠袢式造口术总体造口并发症的发生概率相对较低，同时Hartmann术术后并发症发生率较高而回肠袢式造口术术后易发生造口高排便量及脱水肠梗阻等问题亦是两种术式较为主要的缺点，因此目前两种术式在临床比较中尚存争议[9-10]。

李南等[11]通过对老年梗阻性乙状结肠癌和高位直肠癌使用两种造口方式比较研究中发现，行回肠袢式造口术的患者Ⅰ期术后禁食时间及Ⅱ期手术时间、住院时间、术后禁食时间均短于行结肠造口术患者。本资料中，Ⅰ期手术回肠袢式造口术组患者术后禁食时间明显短于Hartmann术组，Ⅱ期手术回肠袢式造口术组患者手术时间、术后禁食时间及住院时间均短于Hartmann术组，结果与文献一致，这说明回肠袢式造口术操作时间短、患者术后恢复快，其可能原因在于，回肠袢式造口术手术创口小、术后禁食时间更短可使患者尽早恢复肠营养供应，加快患者术后恢复。王兴国等[12]通过对老年梗阻性乙状结肠癌和高位直肠癌使用两种造口方式比较研究中发现，行回肠袢式造口术患者生活质量评分8个维度均高于行结肠造口术患者。本资料中，回肠袢式造口术组患者生命质量评分明显高于Hartmann术组，这说明回肠袢式造口术可有效改善患者生活质量，笔者认为可能原因在于患者病情康复时间缩短，身体机能恢复加快，有助于患者身心健康，从而提升患者治疗后生活质量。穆炳革[13]通过对Hartmann术与回肠袢式造口术治疗老年梗阻性直乙状结肠癌的临床疗效及安全性探讨发现，Ⅰ期术后两种术式并发症总发生率无显著差异，Ⅱ期术后行回肠袢式造口术患者并发症总发生率明显低于Hartmann术组。本资料中，Ⅰ期术后并发症总发生率两组患者无明显差异，Ⅱ期术后并发症总发生率回肠袢式造口术组患者明显低于Hartmann术组。可能原因在于Ⅰ期手术两种术式操作安全性相同，Ⅱ期手术由于回肠袢式造口创口较小，闭合造口仅需将原造口与腹壁粘连小肠端吻合即可；而Hartmann术需将脾区分离，创口大手术难度高。本资料中，行回肠袢式造口术患者Ⅱ期术后低血钾症发生率与Hartmann术组无明显差异，与文献[14]报道不一致，可能原因在于本实验样本较少，具体每种并发症发生率尚不具代表性，下一步应当扩大样本。

综上所述，回肠袢式造口术治疗高位直肠癌可有效提高手术治疗效果，改善患者生命质量，降低术后并发症发生率，值得临床推广。