盖玉宁，郑喜灿，张兰兰

（中国人民解放军联勤保障部队第988 医院 全军创伤骨科中心，河南 郑州 450007）

腹部皮肤血供丰富，可制成随意皮瓣和多种轴型皮瓣，且供区可直接缝合，损伤小而隐蔽，是手外伤无再植条件或创面组织缺损常用的修复方法。该手术分为两期；Ⅰ期，患者带蒂皮瓣埋植腹部3 周左右；Ⅱ期，皮瓣断蒂。通常情况下大部分患者担心皮瓣埋植期患侧肩关节及上臂活动牵拉皮瓣并惧怕伤口疼痛不敢活动，仅保持固定体位，忽视了肩关节功能的保护和恢复[1]，待皮瓣断蒂术后出现肩关节功能障碍，恢复较慢，影响其正常生活。因此术后护理措施的实施尤为重要[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院全军创伤骨科2016年8月-2018年8月收治的78 例手外伤腹部带蒂皮瓣修复术患者，根据护理方式不同分为两组，观察组39 例，年龄22～56 岁，平均（32.45±2.26）岁；女 17 例，男 22例；致伤原因：挤压伤18 例，撕脱伤5 例，切削伤12例，电烧伤3 例，动物咬伤1 例。对照组39 例，年龄21～54 岁，平均（31.68±2.34）岁；女 16 例，男 23例；致伤原因：挤压伤21 例，撕脱伤3 例，切削伤12例，电烧伤2 例，鱼刺扎伤感染1 例。两组性别、年龄、致伤原因以及病情等基本临床资料对比分析，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 护理方法

患者均行腹部带蒂皮瓣修复，术后3 周观察皮瓣血运良好，行腹部皮瓣断蒂术，手术均成功。断蒂术后加强肩关节功能康复训练。其中对照组采用常规护理措施，1 例腹部伤口延期愈合，皮瓣均成活。观察组在实施上述护理措施的基础上采用快速康复护理，有2 例腹部伤口延期愈合，皮瓣均成活。全部患者出院后随访8 周。

对照组护理措施：⑴术后将患者安置于一个有效、舒适的体位，妥善固定，给予心理安慰，告知患者术后第2 天下床活动，可适度活动患肢肩关节；⑵保持腋窝皮肤清洁干燥，防止皮肤被汗液浸渍。用无菌纱布于皮瓣的蒂根部加以衬垫并及时更换保持清洁，防止掌心出汗或切口渗出液较多浸渍切口引起感染；⑶密切观察皮瓣的血液循环，告知患者避免皮瓣过度牵拉、扭曲、受压以免影响皮瓣的血液循环，预防血管危象的发生；⑷皮瓣断蒂术后，督促指导患者行肩关节的功能康复训练。

观察组康复护理：⑴心理护理：由于患者需要经历两次手术且术后肢体活动受限，患者难免产生焦虑、恐惧的心理。特别是针对患者在带蒂皮瓣期间进行肩关节功能康复训练，担心训练会影响皮瓣成活的心理进行心理疏导和知识讲解。根据患者的文化程度、接受能力采用个性化的心理疏导。术前由主治医生和责任护士共同向患者及家属介绍手术方法及术后训练的重要性和注意事项，减缓患者心理压力和情绪波动。此外，术前会安排一次患者座谈会，由即将接受手术的患者提出疑问，由皮瓣已断蒂处于康复期的患者进行解答并进行康复经验交流。此时患者更易接受，效果显著；⑵告知患者行自主体位以减缓肌肉僵直。患者翻身、坐立、下床活动及大小便等可根据自身疼痛程度适度活动患肢；⑶带蒂皮瓣期间全程指导并督促患者行患侧肩关节的功能训练。实施流程如下：一手扶住患者肘部，一手扶住肩部，将患肢外展60°～90°，再将患肢向头部屈起，耸肩。在保护好手和皮瓣的情况下反复做肩关节外展上举、前屈上举、顺时针及逆时针环绕等动作，充分活动肩关节。每日指导鼓励患者进行肩关节功能的主动活动4 次；⑷在行肩关节功能训练过程中注意保护皮瓣，不要把手与皮瓣拉开，注意观察血运。在整个康复活动中观察皮瓣血液循环未受影响[4]，血运良好，切口渗出无明显增多；⑸断蒂术后护理人员指导患者坚持进行肩关节功能训练，练习肩关节内旋、外展，肘关节屈伸，前臂旋前、旋后、顺逆时针环绕及后身摸背等动作，练习手指屈伸、对指、分指等活动，次数逐渐增加，以肌肉有酸痛感为度，告知患者手功能康复是一个漫长过程，持之以恒才能达到满意的效果。日常生活中鼓励患者用患肢梳头、取放远处物品及进行手指的爬墙练习。

表1 出院前两组肩关节最大活动范围比较(%)

1.3 评价方法

分别对两组断蒂后至出院前进行肩关节功能判定[3，4]，制定肩关节活动度量表。每日下午定时测量记录断蒂后患者肩关节的活动范围，包括：肩关节上举、外旋范围，肩关节后伸内旋时拇指达棘突水平及活动时肩关节的疼痛评分。

1.4 统计学处理

对量表数据采用SPSS 统计学软件分析，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

断蒂后观察组肩关节功能障碍及疼痛的发生率较对照组显著降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。出院后8 周随访，观察组肩关节功能均恢复正常，对照组仍有6 例存在轻度肩关节功能障碍，差异仍有统计学意义（P＜0.01，表1）。

3 讨论

本次研究结果表明，强化围手术期康复护理不但可以避免因较长时间固定导致的废用性关节僵硬症，为断蒂术后康复训练奠定基础[5-8]，还可降低手外伤腹部带蒂皮瓣术后肩关节功能障的发生率，有利于缩短术后肩关节功能的恢复时间，减轻疼痛，从而提高患者的生活质量。

患者手部带蒂皮瓣制动3 周时间，手部力量会下降18%～45%，如不加强肩关节活动会诱发肩关节功能障碍及肩周炎的发生。由于患者在带蒂皮瓣期间担心活动会影响皮瓣的成活、切口疼痛等因素不敢活动，在日常生活中仅停留在制动患肢的基础上进行活动。但在围手术期间自带蒂皮瓣期至断蒂后即实施快速康复护理措施，加强肩关节的功能康复训练，可有效减少术后肩关节功能障碍及其他并发症的发生[9，10]。因而这种快速康复强化康复训练值得在临床推广应用。