王闯，官义，焦坤，张伟

（盘锦市中心医院 骨一科，辽宁 盘锦 124000）

血管球瘤是一种较为少见的软组织肿瘤，其中甲下血管球瘤为少见病例，手术切除是公认的治疗方法，随着医疗水平的不断提高，甲下血管球瘤的患者多能得到早期诊断和彻底根治。2008年6月-2017年3月，我院共收治28 例，均采用甲板局部开窗结合显微外科技术进行手术治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 28 例，男 6 例，女 22 例；年龄 24～59 岁，平均37.25 岁。发生部位：拇指5 例，示指9 例，中指4 例，环指 6 例，小指 3 例，足趾 1 例。其中 17 例位于甲半月处，8 例位于甲中部，3 例位于甲根皮下。病程3～70 个月，平均19.25 个月。其中12 例均在当地医院行局部拔甲治疗，20 例行物理治疗，3 例行针灸理疗。

1.2 临床表现

⑴局部疼痛，主要呈间歇性；局部触痛，疼痛剧烈，触痛点明显且局限；冷敏感，局部遇冷(如冬天或浸泡冷水)，疼痛有加剧，予保温或去除冷刺激，疼痛有缓解。本组24 例表现为甲下慢性、间歇性、针刺样或烧灼样剧痛，4 例为隐痛；⑵18 例甲板下可见深浅不等青紫色癍点，9 例指甲有局部隆起、增厚、变形；⑶ 28 例 Love 试验、冷敏感试验均呈（+）；⑷X 线片检查：18 例手指末节指骨有肿瘤压痕；局部超声提示：甲下血管球瘤。

1.3 手术过程及术后治疗

麻醉前根据术前超声提示，再次标记压痛点及评估肿瘤直径范围，当2%利多卡因5 mL 指根神经阻滞麻醉起效后，予指根橡胶止血带，以减少术中出血及保持术野清晰。术中评估肿物周缘范围，距肿物远端3 mm，距两侧缘2 mm 于甲板做切口，向近端掀起两枚甲板，完整暴露甲床，4 倍显微镜下距离甲板切缘1 mm 切开甲床，显微镜下仔细分离掀起甲床，暴露甲床下肿瘤，8 倍显微镜下可见肿瘤包膜周围血管丰富，完整分离瘤体与甲床，其中8 例可见纤细血管与瘤体相连，注意保护正常甲床组织，显微剪刀沿包膜外仔细锐性分离，将瘤体与包膜同时切除，双极电凝充分止血，复位甲床给予8/0 可吸收线缝合甲床，将掀起的甲板复位，无菌纱布覆盖，弹力绷带加压包扎，松止血带，术后注意指端血运。仅术后第1天给予口服NSAIDs 止痛药物，患者VAS 评分为2～3 分，术后第3 天于无镇痛药物应用情况下换药，疼痛VAS 评分为1～2 分，14 d 拆除敷料。术后瘤体送病理。

2 结果

本组患者获12～20 个月随访，平均14 个月。术中测量瘤体直径3.0～5.0 mm，平均3.8 mm。切口均Ⅰ期愈合，甲床愈合良好，术后病理结果回报，28 例手术切除肿物均为血管球瘤。麻醉失效后即自觉术前疼痛症状消失，术后3～12 个月随访，原瘤体部位Love 氏试验（-），冷刺激等未诱发疼痛，新生甲板光滑，无纵沟样畸形。随访期内无复发患者。

典型病例：患者 女，25 岁，左手示指甲板触碰针刺样疼痛1年，接触冷水及情绪激动时可诱发疼痛。查体：左手示指甲板近甲根处可见蓝紫色改变，甲板平整，无明显凸起，Love 试验、冷敏感试验均呈（+）。超声检查提示：甲下血管球瘤。按上述手术过程给予治疗（图1-4）。

图1 术前外观

图2 术中所见

图3 术中瘤体切除

图4 术后半年随访

3 讨论

1812年Wood 教授[1]首先称该种疾病为“疼痛性皮下结节”，指出该种疾病具有局部压痛、间歇疼痛、寒冷刺激诱发的特点；1924年Masson 教授[2]基于病理学基础将其命名为血管球瘤。血管球瘤体具有温度调节的作用，为动静脉吻合通路间的一种神经-平滑肌装置，其内部具有丰富的交感纤维及感觉纤维。寒冷刺激导致血管球瘤内部压力升高传导至无髓神经纤维产生剧烈疼痛[3]，术前28 例均存在冷敏感试验阳性，符合上述理论基础。

本组28 例存在局部触痛，疼痛剧烈，触痛点明显且局限，超声可术前辅助诊断及准确定位，既往研究表明手术切除是治疗本病唯一有效的办法[4]，故诊断明确患者应尽早手术治疗解除病痛，避免瘤体进一步增大，造成术中剥离创伤大、瘤体变性。既往甲下血管球瘤手术方式主要切除部分甲板或拔除整个甲板[5-7]，切开甲床，暴露肿瘤，采取上述操作的部分学者认为对于疼痛敏感的患者，术前查体标记的肿瘤范围，可能与实际肿瘤的位置存在较大偏差[6]。本组患者术前均采取超声检查，对瘤体给予精准定位，同时可准确评估瘤体范围。拔甲后甲床予凡士林油纱覆盖，甲床裸露时间长，术后易感染，且新生指甲生长不规则[7]，每次撕开凡士林纱布致患者出血、疼痛，且增加材料消耗[8]，故部分学者提出钻孔引流，纵“8”字缝合固定加压甲床[9]。本组手术方式与上述操作有异曲同工之处，但本组具有创伤更小、甲下瘀血少、术后仅需1 次换药、患者痛苦少的优势。

甲板局部开窗显露异常甲床组织，可在最大限度内减小拔甲对正常甲床的损伤，同时减轻拔甲术后患者疼痛，结合显微镜下直视切开甲床、分离血管球瘤组织，具有创伤小、瘤体显露清楚、切除彻底等优势，同时原位覆盖甲板组织可减少换药次数及换药时疼痛，术后随访期内无复发，临床效果满意。故甲板局部开窗结合显微外科技术是治疗甲下血管球瘤的有效方法。