刘仁甫，谢仁国，韩俊，夏柱艮

（1.东台市中医院 手足外科，江苏 东台 224200；2.上海交通大学附属第一人民医院 创伤中心，上海 201620）

自1984年股前外侧游离皮瓣问世以来，因其血管管径粗、蒂部血管长、供区隐蔽、穿支血管恒定，切取方便、也可做Flow-through 皮瓣等特点[1]，深受骨科、整形科、显微外科同仁的喜爱，在创面修复、器官组织再造等方面被广泛的应用。因而被称为“万能皮瓣”[2]，因此也发表了大量股前外侧游离皮瓣方面的文章。本文对手术前的几点思考进行总结，报道如下。

1 股前外侧皮瓣的术前准备

手术前除了解患者的一般状况以外，还需要询问吸烟史、糖尿病史、高血压病史，有无外周血管硬化等病史，年龄是否超过60 周岁。更要重视对手术区域的“实地考察”。

望观察大腿的长短粗细，在此区域如果最大化的取材是否能满足受区所需的面积和组织量；看局部是否有陈旧性损伤的瘢痕及有无毛囊发炎，皮肤颜色与受区接近度及体毛部分与受区是否接近等。

触摸大腿的皮肤与受区质地，看其是否相匹配，如果相似度较低是否考虑其他部位有更为匹配的供区；摸局部皮肤及皮下组织的厚度，如果患者体态肥胖，皮下脂肪组织厚，而需修复的是手背或足背等皮肤菲薄的地方，无疑术中缝合会非常困难，同时因皮瓣过厚，在与受区创周组织缝合时，常因过量的厚度而消耗了皮瓣的广度，造成皮瓣的浪费。因术后外形臃肿，术后常需多次整形，显然也是不合适的。

动在患者大腿模拟切取掉皮瓣的宽度后，捏起两侧皮肤，评估能否直接拉拢缝合，完全关闭供区创面。如果因为需要修复较宽的创面，一块皮瓣切取后不能直接缝合者，尽可能术前定位两组皮肤穿支，根据Zhang 等[3]提出的化宽度为长度的Kiss 皮瓣理论，设计成两块长形的皮瓣组合成kiss 皮瓣修复较宽的创面，而大腿供区可以直接缝合。不能直接缝合者要预先设计好覆盖创面的接力皮瓣，都不能满足而必须在供区创面上直接植皮的建议放弃该手术，选取其他的手术方案。

查有条件的医院术前要常规做CTA，定位标明穿支血管的入皮点，术中方可有的放矢，避免盲目解剖的副损伤，又能节约手术时间。经CTA 定位，可寻找到多个穿支入皮点，术前便可以溯源多穿支的共干情况，从而可安全可靠地设计成双叶皮瓣或多叶皮瓣，满足多创面修复、立体多方位创面修复、器官组织再造等各种临床需要。没有条件的医院可以利用多普勒或超声血流检测仪等检查手段，初步确定皮瓣穿支的部位，也可基本做到心中有数。邻近部位穿支入皮点的标注，为术后接力皮瓣的设计提供了客观依据。

2 皮瓣设计前需要注意的事项

设计皮瓣时如果皮瓣远近端的宽度不同，在大腿上设计皮瓣时应以切下的皮瓣与受区血管吻合时顺血流方向为优先考虑，如果宽的一端在近端，拉拢缝合后上端创面不能闭合，如图1 中S1、S2 为首先考虑使用的接力皮瓣供区，深部血管在缝匠肌与股内侧肌间隙发出的穿支易从S1 区穿出，股外侧肌、阔筋膜张肌间隙发出的皮肤穿支易从S2 区穿出，因此术中应尽可能保持该部位的完整性。BP 线亦不首先切开，待皮瓣穿支血管与深部主干血管暴露清楚以后，根据血管蒂长度需要由B 向P 沿长切口，需要多少切多少，而且注意该切口尽量为后续接力皮瓣再利用（P 点为股动脉搏动点，O 点为髂髌线中1/2，即旋股外侧动脉降支的第一肌皮穿支的穿出点，AB连线表示皮瓣内侧缘，CD 连线表示皮瓣外侧缘）。

如果皮瓣较宽的一端设计在大腿远端，术前我们要在股外侧肌髂胫束间隙S3 区作CTA 或超声血流仪的皮支定位标注，术中根据需要，利用标注的穿支制成接力皮瓣修复大腿下端不能缝合的那部分创面，显然是水到渠成的事。S3 区穿支恒定，皮肤较薄，解剖容易，局部组织松弛，接力皮瓣掀起后，形成的创面易于缝合。在术前的CTA 或超声血流仪检测中，如果S3 区没有探查发现到合适穿支，要重视S1、S2 区的寻找，同理，如果术前 S1、S2 区没有发现穿支，则要高度重视S3 区穿支的寻找，为方便皮瓣接力修复，必要时将皮瓣宽细两端倒置，以逆向血流供应皮瓣也是可以接受的。

3 皮瓣设计与切开前穿支各种变异情况的应对策略

跟据股前外游离皮瓣点、线、面、弧的理论在大腿上画线，依据创面的大小与外形，裁剪布样，布样三分之二置于O 点之下，三分之一置于O 点之外，无需赘述。传统的手术图谱往往介绍皮瓣的切开由布样的外侧切开，直至打开深筋膜，从其下方向内侧掀起，寻找皮肤穿支。如果有术前CTA 定位，这样的次序肯定没有问题。但是如果术前没有CTA 定位，做该类手术时因缺少客观影像资料，术前尤需仔细设计，最需要考虑的是遇到解剖变异时如何应对。因此我们主张大腿上画好图，制好布样后，布样只是临时摆放，后续有可能要根据解剖中的发现适当调整。

我们主张第一刀沿股直肌前正中线向外2 cm处纵行切开，如图2 所示。仅切开AB 线。切至深筋膜表面后，再向内1 cm 处纵行切开深筋膜，该切口处于股直肌的中心区，避开了从股直肌两侧的肌间隔，因而是穿支最少损伤最小的区域。打开并提起深筋膜后，由内向外侧潜行分离，在肌间隙及肌肉表面寻找穿支血管，如果能够顺利找到满意的穿支血管，切口再向外上及内下延长，即切开BC、AD、CD 等部位，手术按预定步骤进行，如果没有发现穿支血管，切口首先向下适当延长寻找（笔者习惯只延长2～4 cm），旋股外侧动脉降支行走方向本来就是从上而下，因此向下延长是首选，也最易发现穿支。如果在此处有发现，则布样同步向下移位，在新的布样位置依次切开皮肤BC、CD、DA 等其他段，顺利完成手术。

如果向下没有收获，那转向内掀起深筋膜，由外向内寻找。根据穿支血管体区分布的一般规律[4]，皮瓣所属的体区，其外侧没有发现穿支，内侧极可能会有补偿性的特别粗大的穿支血管。如果有发现，那我们就灵活地把布样向内移动，布样的CD 线与原纵行切开的AB 线重叠，自然地改成了股前内侧皮瓣。然后由皮肤穿支向主干血管追踪。当然该血管的来源具有多样性，可以来源于股前外侧动脉内侧支，也可源于旋股内侧动脉、股深动脉等。

图1，2 皮瓣设计示意图

如果向内侧也没有发现穿支，如图2 所示，切口可沿BA 线向上延长，在深筋膜下方由内向外掀起寻找（此处注意一定要保证深筋膜表面皮肤皮下组织的完整性），向阔筋膜张肌的方向寻找穿支，如有发现，则根据穿支的位置向上移动布样，因为BC、AD 段没有切开，在新的布样位置上切开皮瓣的上、下、外缘，沿穿支向深处的主干方向解剖，这样就制成了一个以旋股外侧动脉横支为蒂的穿支皮瓣。

AB 切口中下段直接缝合，上段与闭合皮瓣供区创面的缝合处相连续，不影响大腿切口的美观性。

如果在阔筋膜张肌区也没有发现穿支，手术依然可以进行。即如图：延主干追踪横支发出肌支处，以此区域为中心，将布样移动到该区表面，在保证肌肉、深筋膜、皮下组织、皮肤完全没有分离的前提下，垂直切开皮瓣，制成一个以旋股外侧动脉降支或横支为蒂的肌皮瓣一样可以成活。为减少供区破坏，肌肉组织量不需要跟深筋膜等大，只需要保证血管肌支周围肌肉组织与深筋膜的完整性即可。

以上，只是笔者在临床中应用股前外侧皮瓣手术中遇到各种问题的处理方式总结及思考，希望对同道有所帮助。