潘金祥，刘宏君，张文忠，王天亮，张乃臣，顾加祥

（1.江苏省建湖县人民医院 手外科，江苏 建湖 224700；2.江苏省苏北人民医院 手足外科，江苏 扬州 225001）

手指指腹离断伤多因挤压或切割所致，离断指腹被挤压后血管、神经严重损伤，靠近末梢静脉细小难寻，吻合后通畅率不高，再植成活率不确定[1-4]。如离断即刻选择再植，再植失败的再行皮瓣修复覆盖创面，总体费用高，纠纷隐患大；如直接选择皮瓣覆盖，离断指体失去试再植机会，且皮瓣切取容易造成继发性损伤，功能及外形均不如再植后的指腹满意。所以如何提高离断指腹再植成活率就显得尤为重要。2011-2016年，我科对25 例指腹离断再植的手术过程及术后处理、恢复进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 25 例，男 14 例，女 11 例；年龄 19～65 岁，平均46 岁。离断指腹：拇指11 例，示指9 例，中指3例，环指2 例。

1.2 术前伤情评估

臂丛神经阻滞麻醉生效后对离断指腹远、近端进行常规刷、冲洗，在此期间对离断指腹血管、神经分布进行初步了解并注意保护重要组织。

1.3 手术方法

双侧指根神经阻滞麻醉生效后上臂近端止血带加压35 kPa、60 min（或上指根止血带），患者仰卧位，患肢外展。术区常规消毒、铺单。清创按常规方法同时注意清除离断指腹近端残留物。清创过程分肉眼下清创和显微镜下清创。肉眼清除可见污物，显微镜下清除同时寻找并标记血管、神经。本组25 例中13 例采用同侧，12 例采用交叉动脉吻合，所有患者均未吻合静脉，所有神经均同侧缝合一根，对血管吻合口对侧的缝合口行不完全缝合或术后拆线（如吻合桡侧指动脉尺侧就不完全缝合，如吻合尺侧指动脉桡侧就不完全缝合）。

1.4 术后处理

常规“三抗”治疗。前3 d 每日换药1～2 次，确保缝合口可自行渗血，换药时以双氧水、生理盐水将再植指腹周围全部血痂去除，3 d 后可隔日或隔两日换药一次。患者卧床一周，术后逐渐进行康复。

2 结果

25 例中24 例指腹成活，1 例拇指指腹坏死，Ⅱ期行拇指桡背侧皮瓣修复。随访4 个月～3年，手指指腹感觉恢复良好，两点辨别觉6～8 mm，局部有突起，手指活动良好。本组再植成活率96%。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[3]：优20 例，良 4 例，差 1 例（再植坏死），优良率为 96%。

典型病例：患者 女，42 岁。因冲轧伤致左中指指腹离断2 h 急诊入院。体格检查：左中指指腹于螺纹以远完全离断，可见指骨外露，离断指腹中度挤压。沟通后患者决定暂行指腹再植，术中取近端桡侧指固有动脉远段移植于离断指腹尺侧后与近端尺侧指固有动脉吻合，同时接合尺侧指固有神经，留部分桡侧缝合口为放血口，术毕再植指腹血运良好。离断指腹桡侧缘渗血活跃。术后随访6 个月，再植指腹质地佳、外形良好，两点辨别觉6 mm(图1-4)。

图1 左中指指腹离断术前

图2 左中指指腹离断再植术后

图3，4 左中指指腹离断术后3 个月

3 讨论

3.1 指腹离断特点

指腹位于手指末梢，此部位离断较大时伴有肌腱甚至指骨外露，该部位离断没有骨支架，离断平面血管、神经细小，甚至可能在动脉弓远端，血管寻找难度大，血管剩余量短小，不方便游离，不方便吻合，皮肤与血管较近。术中将离断指腹缝合于近端后显露离断指腹远端血管、神经难度大，显微镜下视野小，显微操作难度均较大，一次操作失败后血管再次吻合基本不可能。由于组织量小，静脉难寻且表浅，即使进行了静脉吻合术，术后栓塞几率也较大，且在显微操作中因操作难度大造成手术医生情绪波动，影响手术[4-7]。

3.2 指腹再植的意义

指腹是手指的一部分，是手指感知外界的主要接触点，离断的指腹再植后不但可以恢复手指的外观完整性，如果进行良好的神经接合还可以恢复其良好的感觉。手指皮肤有别于身体其他部位，如以其他部位软组织覆盖不可能完全恢复其质地及感觉。指腹再植成功后可以避免为覆盖指腹而必须采取的手术，减少继发性损伤。

3.3 手术及术后治疗要点

本组均吻合一侧动脉并预留对侧缝合口作为引流放血，同时接合一侧指神经，术中尽可能吻合血管较长一侧，如无法吻合较长一侧血管，可取近端对侧血管移植于远端（于指腹缝合近端之前进行），加长远端的血管长度，尽可能使近端吻合口在缝合口近端。这样可以方便血管吻合，同时避免吻合口受刺激，提高血管吻合后通畅率。术后确保再植指腹周围缝合口无血痂附着，保持渗血通畅，不必刻意放血。经观察本组25 例有20 例仅在前3 d 换药时清除缝合口血痂自行渗血后即成活，4 例在再植指腹明显青紫的情况下进行缝合口处预留的放血点放血即成活。切不可于再植指腹处切开皮肤进行放血，这样可能造成放血点周围坏死，继而导致整个再植指腹坏死。因离断指腹组织量小，有别于断指再植。