王瑛

（诸城市人民医院 骨科，山东 诸城 262200）

近年胫后动脉内踝上穿支皮瓣和腓动脉穿支皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损多见文献报道[1,2]，并获得了满意的临床疗效。因此本文旨在探讨小腿穿支皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损的疗效，并与小腿内侧游离皮瓣做一比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年5月-2018年5月收治的四肢皮肤软组织缺损61 例设为观察组，其中43 例行胫后动脉内踝上穿支皮瓣修复，18 例行腓动脉穿支皮瓣修复。另将2011年5月-2014年5月行小腿内侧皮瓣修复48 例设为对照组，对两组病例进行回顾性分析。

手术设备：显微镜使用镇江光学仪器厂研制的XTS-6A 型双人双目手术显微镜；美国GE LOGIQ900彩超；术中使用上海强生医用器材有限公司生产的无创伤缝合线(9/0～6/0 号)，涤纶线(1～3/0 号)；手术器械为宁波产显微外科器械。

1.2 手术方法

术前的超声检测：采用美国GE LOGIQ900 型彩色多普勒超声诊断系统，检测穿支血管的走行方向、起始内径，检测收缩期峰值血流速度(PSV)，统计范围内穿支血管起始管径≥0.5 mm 穿支数量，并在血管穿支处进行体表定位。

观察组：彻底清创，确定皮肤缺损范围，主要动静脉损伤情况及范围，于供区切取胫后动脉穿支皮瓣或腓动脉穿支皮瓣，手术分供受区两组同时进行，于受区吻合供区动脉及皮瓣穿支，吻合穿支伴行静脉及浅静脉。松止血带，确定皮瓣的血运情况。

对照组：清创及确定皮肤缺损范围同观察组，确定主要血管损伤情况及范围，于供区切取小腿内侧皮瓣，于受区吻合供区动脉及胫后动脉，吻合伴行静脉及浅静脉。松止血带观察皮瓣及离断肢体的血运情况。

1.3 观察指标

毛细血管充盈时间长短：毛细血管充盈时间快表示静脉回流不通畅，缓慢则是皮瓣动脉供血受限，血管栓塞，因血循环停止，毛细血管充盈消失。

皮瓣肿胀程度：主要观察移植皮瓣是否有水疱和皮纹，移植穿支皮瓣术后略有肿胀，3 d 以后逐渐消退。

静脉危象：静脉危象常在皮瓣移植术后10～24 h发生，病情变化较慢，皮肤首先发紫，皮瓣温度下降，皮瓣的毛细血管反应时间缩短，远端渗血较多，渗血为紫色。

动脉危象：好发于皮瓣移植术后1～3 h。病情变化较快，皮肤色泽苍白，皮瓣皮温降低，皮瓣的毛细血管反应时问延长，远端减张口渗血减少。

1.4 统计学方法

使用统计软件SPSS 22.0 分析数据：计数资料(两组皮瓣成活数，术后并发症发生情况)采用两组间四格表的χ2检验；计量资料(皮瓣供区情况，皮瓣成活情况，术后功能恢复情况)均以计算值表示，采用t检验，其中P＞0.05 表示差异无统计学意义。

2 结果

2.1 皮瓣成活情况

受区皮瓣情况：观察组共移植皮瓣61 例，其中52 例皮瓣成活，9 例皮瓣坏死。成活率为85.24%。对照组41 例成活，7 例坏死，成活率为85.41%。皮瓣颜色红润血运好，弹性及质地良好，无色素沉着，观察组皮瓣外形不臃肿或稍显臃肿，对照组皮瓣较大或皮瓣较臃肿，但患者均对外形满意。χ2=8.26，P＞0.05表示差异无统计学意义。

供区皮肤情况：血供及术后恢复较好。对照组由于破坏主要动脉，皮瓣切取组织损伤较严重，植皮坏死率较高（表1）。

表1 供区皮肤成活情况(n，%)

2.2 术后并发症血管危象发生情况

观察组术后第2 天，8 例出现血管危象，应用解痉及抗凝药物，7 例血管危象得以解除，1 例皮瓣缺血坏死，血管危象发生率为13.11%；对照组6 例出现血管危象，1 例坏死，血管危象发生率达13.33%。术后随访3～6 个月皮瓣颜色红润血运好，弹性及质地良好，皮瓣无色素沉着，外观良好（表2）。

表2 术后早期并发症血管危象发生情况（n，%）

典型病例：患者 男，15 岁，因车祸伤致双上肢毁损2 h 入院。查体：右上肢于肘上6 cm 以远挫灭，骨折处大段骨外露，前臂远端尚完整，创面污染严重。左前臂远2/3 挫灭，肢体严重挫灭污染。入院后给予输血输液等补充血容量，急诊手术，修整右上臂残端和右前臂远1/3 及左前臂残端，右前臂远1/3移位再植左残臂。再应用腓动脉穿支皮瓣修复创面皮肤缺损，松止血带后，肢端及皮瓣饱满红润，毛细血管充盈良好，缺血时间约15 h（图1-8）。

图1，2 术前双上肢损伤情况（右、左上肢）

图3,4 术中双上肢清创情况

图5,6 术中应用腓动脉穿支皮瓣切取情况

图7,8 术后愈合情况

3 讨论

穿支皮瓣的概念始于20 世纪80年代后期[3]，是指仅以管径细小的穿支血管(穿过深筋膜后，直径≥0.5 mm)供血的皮瓣，属轴型皮瓣的范畴。穿支皮瓣是由皮肤和皮下组织构成，有独立的穿支血管供血，这些穿支血管从所属主干发出后，从深部组织中穿出并供应浅表皮肤。穿支皮瓣的出现开创了小型轴型皮瓣时代，是显微外科皮瓣移植技术的新发展[4-7]。由于穿支皮瓣具有对供区损伤小、不破坏供区外形、受区修复外形和重建功能好、设计灵活，以及患者术后康复快等诸多优点，已成为了研究热点，临床应用日益增多。

不管是动脉灌注和静脉回流，顺行穿支皮瓣都要优于其逆行皮瓣。Kim 等[8]经过研究发现，只要逆行皮瓣穿支动脉的灌注压维持正常水平的50%～60%，就可以满足皮瓣成活的需要。Koshima I[9]也通过实验发现，逆行腓动脉穿支皮瓣的动脉穿支可通过腕周动脉网和其他的交通支获得血供，从而维持穿支动脉的灌注压大于50%。

3.1 影响小腿穿支皮瓣成活的因素

本文对两组之间的比较显示：观察组后期皮瓣成活率较高。穿支皮瓣中的主要优点是确保更好的组织灌注[10]。对于缺损面积较大的部位，需选取更大的皮瓣，而更大的皮瓣更容易出现部分坏死，因此大皮瓣需要多支加强血流灌注[11-13]。部分所供应的皮瓣范围是有限的，一旦超出范围，部分的坏死是不可避免的，我们的研究中，对于大范围缺损所需的皮瓣，建议选择小腿腓动脉穿支皮瓣。本组穿支皮瓣坏死病例中，患者术前及时清创，但仍有部分污染物残留，这是术后伤口感染重要的危险因素。一些研究表明，术后伤口感染是细菌增殖和机体主动防御之间相互作用的结果，感染释放出的炎症介质会引起微血管的血栓形成和血管痉挛，造成皮瓣供血不足[14]。因此，我们可以在术前清创时修剪伤口区的失活组织，以防止坏死物和污染物残留，来降低术后因感染造成的皮瓣坏死发生率。另一些皮瓣坏死可能因术中选取的带蒂皮瓣面积过小，血管的供区范围、皮瓣与移植区的连接方式、血管的直径等都会影响皮瓣的成活能力。此外，患者的糖尿病、吸烟等因素也增加皮瓣局部组织缺血的风险[12]。

3.2 小腿穿支皮瓣与传统游离皮瓣的特点

无论是传统“血管干皮瓣”还是穿支皮瓣，术中都可能会出现血运障碍的现象，原因主要与温度、环境、机械刺激和血管自我保护性反应引起的小血管痉挛等因素相关，只要未损伤血管，血运障碍多数为暂时性，经过对症处理，一般在20 min 内得到缓解。

对照组传统游离皮瓣术中出现血供暂时障碍者8 例，术后发生危象6 例，2 例经对症处理、手术探查挽救成活；4 例经手术探查仍失败，其中经对症处理均在15 min 内恢复良好血供。观察组穿支血管皮瓣发生暂时性血供障碍13 例，术后发生危象8 例，对症处理挽救2 例；手术探查挽救6 例且均在20 min内恢复血供。可见传统皮瓣和穿支皮瓣术中均出现暂时性血供障碍或危象，且穿支皮瓣出现此现象的概率略高于传统游离皮瓣，但是在统计学上并无明显差异（P＞0.05）；其次，术后危象对症处理挽救率两者接近，主要原因基于穿支血管的解剖特征，一旦出现血栓往往没有再重新吻接的血管和条件。

观察组按照功能、皮瓣成活情况、供区愈合情况三个方面与对照组进行比较：皮瓣移植成活率分别为85.24%和85.41%(P＞0.05）；供区皮肤的愈合率分别为93.44%和93.75%(P＞0.05）。术后患肢功能恢复情况：观察组优36 例，良16 例，一般7 例，差2例，优良率85.24%；对照组优31 例，良13 例，一般3例，差1 例，优良率为91.67%(P＞0.05）。术后患肢功能恢复亦与患肢损失情况有关。由此可见，穿支皮瓣对四肢皮肤创面修复完全可替代传统“血管干皮瓣”。本研究供区多遗留创面或严重瘢痕，主要与皮瓣切取后局部缺乏植皮组织床，或皮瓣切取过大强行缝合张力过大有关，致皮肤生长不良或开裂。

穿支皮瓣的出现使外科医生不再受有限的皮瓣供区的限制，可以完全按照需要在四肢任何含有穿支血管的部位获取穿支皮瓣[10-12]。

综上所述，穿支皮瓣在皮瓣成活率、供区愈合率、术后功能三个方面与传统游离皮瓣相比无明显差异，视为可达到同样的治愈效果。但是随着穿支皮瓣技术的不断发展和更新，小腿穿支皮瓣必将因为其血供更加可靠、稳定，手术操作简单，不需牺牲胫后动脉，避免患者术后可能出现患足发凉、发麻等不适感觉、不臃肿无需二次修薄等优点得到推广，是今后广大学者共同努力的方向[13，14]。在组织缺损的修复、整形外科等领域将有更广泛的应用。