周峰 高永顺 刘吉福 王鹏 董悦

【关键词】 胸骨正中切口感染;封闭负压引流术;胸大肌肌瓣翻转术;心脏手术

中图分类号：R655.1   文献标志码：B   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.020

胸骨正中切口感染是心脏术后常见的并发癥，发病率为1%～5%，严重的胸骨、纵隔感染累及范围较广，可达胸骨、肋软骨、胸骨后间隙、桥血管以及人工血管等，一旦处理不当，死亡率高达25.7%～52.0%[1]，目前国内外对此种并发症的处理尚无统一意见。我们目前采用胸大肌肌瓣翻转移位方法、切口术后无缝线和固定物残留胸骨缺损成形术治疗[2]。对于感染伤口渗出较多、胸骨感染哆开导致胸廓不稳定的患者，术前使用封闭负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术，达到控制感染以及清除坏死组织的目的，并使胸廓维持相对稳定，为进一步手术治疗创造了条件，效果满意，现报道如下。

1 对象与方法1.1 对象 我院2016年6月至2018年11月收治的心脏术后胸骨深部切口感染患者，其中感染伤口渗出较多，术前需每日多次伤口换药，部分患者伴胸骨感染后胸骨哆开，共51例，其中男性31例，女性20例，年龄45～75岁，原手术类型：冠状动脉旁路移植术后33例，瓣膜置换术后15例，大血管手术3例。感染分泌物细菌培养阳性率37.3%（19例），其中金黄色葡萄球菌9例，铜绿假单胞菌7例，表皮葡萄球菌2例，肺炎克雷伯菌1例。

1.2 方法

1.2.1 胸骨切口感染分型 按Pairolero胸骨切口感染分型[3]分为三型，I型：发生在胸骨切开术后1周内，有典型的血性分泌物排出，但无疏松结缔组织炎、骨髓炎或者肋软骨炎。Ⅱ型：发生在术后2～4周，通常有脓性分泌物排出，存在疏松结缔组织炎以及纵隔化脓;肋软骨炎很少见，但骨髓炎多见。Ⅲ型：发生于术后数月到数年，典型表现为慢性窦道形成以及局部疏松结缔组织炎。本组患者均为Ⅱ型。

1.2.2 诊断标准 胸骨深部切口感染诊断主要依靠以下几个方面的证据[4]：①从纵隔组织或纵隔分泌物中培养出病原微生物;②换药、清创时可直视下见到纵隔腔内脓性分泌物附着和（或）溢出。

1.2.3 术前处理 患者入院后，常规对感染伤口进行分泌物细菌培养，伤口换药，伤口创面内置入碘伏纱布，根据感染切口大小置入负压引流专用敷料海绵（武汉维斯第医用科技有限公司），敷料海绵要全部覆盖切口，确保没有暴露的血管、神经或人工血管与海绵直接接触。用75%的乙醇清洗创面周围皮肤，除去油脂和污物，用生物半透性贴膜封闭整个创面，将引流管接通负压装置，吸引力维持20～40 kPa，进行持续负压吸引。对于感染切口渗出较多者，可使用冲洗管道进行冲洗。每日观察切口情况，重点关注切口周围皮肤颜色、状态，引流管是否通畅，敷料海绵是否为负压状态等。负压引流根据引流情况以及术前准备情况，一般持续3～7天，然后行外科手术治疗。

1.2.4 手术方法 采用全身麻醉，置患者仰卧位。根据病灶的范围沿原切口切除感染组织，清除局部钢丝、钢板等异物，咬除胸骨断端感染破坏的组织，并咬除相邻感染的肋软骨，拔出残存的起搏导线，用双氧水、碘伏液及盐水反复冲洗，手术清除的组织送病理检查。置14号引流管外接负压引流，根据清除范围及局部组织缺损情况，采用胸大肌肌瓣翻转、切口术后无缝线和固定物残留胸骨缺损成形技术[2]方法予以缝合。术后根据细菌培养结果使用敏感抗生素2周。

2 结  果  切口愈合Ⅰ期46例，占90.2%，局部皮肤延迟愈合5例，占9.8%。死亡1例，术后13天因合并症致多器官衰竭死亡，占2.0%，但切开愈合好。

典型患者治疗过程：患者男性60岁，因冠心病接受冠状动脉旁路移植手术，术后20天切口裂开，当地换药1周效果欠佳后入我院（见图1A）。入院后细菌培养为金黄色葡萄球菌，行封闭负压引流（见图1B），5天后，给予感染清创，胸大肌肌瓣翻转手术，术后切口愈合良好（见图1C）。

3 讨  论  金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等细菌引起的感染，消退需要较长的时间，缺乏快速有效的治疗办法，且不能排除出现感染复发、病情加重甚至转变成慢性创面而导致迁延不愈的可能。我们通过胸大肌肌瓣翻转手术联合术前使用封闭负压引流技术，使切口感染得到快速有效控制，保持患者术前呼吸、循环的稳定，降低了手术失败率，改善患者的预后[5]。

封闭负压引流技术是目前治疗胸骨深部切口感染的常用方法之一，由于提供了一个跟外界相对隔绝的环境，既可通过负压将创面内的污染物和坏死组织排出体外，从而保持创面清洁，促进局部健康肉芽的形成，又可避免频繁换药造成的外部感染，有利于感染的控制和组织的修复。同时胸骨深部切口感染常伴有胸骨稳定性差、胸骨哆开，对患者的呼吸、循环功能产生不利的影响，病死率高[6]。封闭负压引流技术保持的持续负压状态，使两侧的胸骨能保持一体化，减少胸骨性反常呼吸的不利影响，有助于患者维持生命体征平稳。从而为进一步手术治疗提供了必要的过渡性治疗措施。

治疗胸骨深部切口感染，封闭负压引流技术与常规方法（钢丝缝合胸骨、更换敷料、灌洗等）治疗比较具有明显优势，能降低术后90天病死率，提高1年生存率，缩短住院时间。然而，单纯封闭负压引流技术的应用仍存在争议，如长时间应用可使细菌属变异，对于胸骨不稳定、胸骨过多暴露、伤口深度>4 cm的患者，治疗效果欠佳[2]。对于胸骨哆开感染的患者，封闭负压引流技术的使用可能导致大出血[1]。

胸骨深部切口感染的处理目前意见尚不统一，我们采用的办法是根据患者的情况，注意控制感染，伴发病适当控制后，尽早采用伤口清创，用胸大肌肌瓣翻转办法填充胸骨清创后的胸骨缺损部位及伤口，使切口两周内Ⅰ期愈合率大于90.0%，获得良好效果[1]。术前封闭负压引流技术的应用，能有效控制感染，改善患者的呼吸、循环状况，而创面健康肉芽的形成，使创面进一步缩小，更有利于胸肌瓣的填充，进一步提高手术的成功率。因此，对于感染较重、渗出较多并伴有胸骨哆开不稳定的心脏术后胸骨深部切口感染患者，在封闭负压引流技术的支持下，使用胸大肌肌瓣翻转手术治疗效果良好。

参 考 文 献

[1]  崔振田，高永顺，陆龙.胸大肌肌瓣翻转成形术治疗心脏外科手术后胸骨感染247例[J].中华胸心血管外科杂志，2018，34（6）：359-361.

[2]  刘吉福，高永顺，李宝成， 等.肌瓣成形新技术治疗胸骨切口深部感染23例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2018，25（4）：321-324.

[3]  Pairolero PC，Arnold PG.Management of recalcitrant mediansternotomy wounds[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1984，88（3）：357-364.

[4]  Al-Zaru IM， Ammouri AA，Al-Hassan MA， et al.Risk factors for deep sternal wound infections after cardiac surgery in Jordan[J].J Clin Nurs，2010，19（13-14）：1873-1881.

[5]  Tarzia V，Carrozzini M，Bortolussi G，et al.Impact of vaccum-assisted closure therapy on outcomes of sternal wound dehiscence[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，19（1）： 70-75.

[6]  王显悦，王晓武，毕生辉， 等.封闭负压引流技术在心脏手术后切口感染治疗中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（5）：529-533.

（收稿日期：2019-03-03 修回日期：2019-05-21）

（编辑：梁明佩）