成迎迎 黄炳臣 吴雪铭 苏群英 黄小英 龙喜带

【关键词】 鼻咽癌;直肠癌;乳腺癌;三重癌

中图分类号：R73   文献标志码：B   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.019

多原发性癌（multiple primary carcinomas，MPC）是指同一个体同时或先后发生两种或两种以上原发性恶性肿瘤。MPC最常见的是双重癌（同时发生两种不同类型的癌），三重癌及以上少见，现报道1例三重癌并结合文献复习讨论。

1 病例资料  患者，女，41岁，患者自述因“反复鼻塞、头痛3月余”于2017年8月3日来我院住院，行鼻咽部肿物活检，病理检查回报：鼻咽部未分化型非角化性癌。完善检查后诊断：鼻咽部未分化型非角化性癌T3N2M0Ⅲ期。2017年8月18日予TP方案（紫杉醇240 mg静滴d1+奈达铂120 mg静滴d1）化疗，后因出现暗红色血便进一步行肠镜检查，病理诊断为直肠腺癌。转我院胃肠外科于2017年9月4日行腹腔镜辅助直肠癌根治术+肠粘连松解术+区域淋巴结清扫术+左侧输尿管松解术，术后恢复可。于2017年10月23日开始行鼻咽部及颈部三维调强放疗，拟放疗量：95%GTV70 7023.1 cGy，95%CTV66 6669.5 cGy，95%GTVndR 6990.0 cGy，95%GTVndL 6860.0 cGy，95%CTVndR 6693.7 cGy，95%CTVndL6550.2 cGy，95%CTV60 5939.3 cGy，95%PTV54 5548.0 cGy。放療过程中发现左乳内上象限肿物，行乳腺B超检查回报：左乳低回声结节，性质待查;双侧乳腺增生并囊性结节形成;双侧腋窝淋巴结肿大。乳腺磁共振检查提示：（1）左侧乳腺内上象限结节灶，性质待定，建议进一步检查;（2）考虑双侧乳腺增生并囊性增生。于2017年12月12日开始予盆腔放疗，拟放疗量：95%CTV1 5068.9 cGy，95%CTV2 4800.8 cGy，95%PTV4586.4 cGy，已完成放疗量：95%CTV1 2838.54 cGy，95%CTV2 2688.45 cGy，95%PTV2568.38 cGy。同时予辅助抗肿瘤、升白细胞、护肝、护胃及对症支持治疗。2018年1月22日转腺体外科进行乳腺肿物切除，术后病理结果回报：左乳浸润性癌，非特殊型，Ⅱ级。上、下、左、右及底切缘均未见癌细胞侵及;神经束及脉管未见癌细胞侵犯;左侧腋下淋巴结11枚（0/11）均未见癌细胞转移。免疫组化：ER（70%+）、PR（10%+）、C-erbB-2（3+）、KI67（60%+）。患者的影像及病理图、免疫组化图见图1、图2。术口愈合后转回胃肠外科继续完成直肠放疗，并于2018年3月16日、4月16日、5月21日按PF方案进行辅助化疗，于2018年6月26日、7月18日、8月10日、9月2日、9月26日、10月17日、11月7日、11月28日、12月19日，2019年1月9日、2月20日、3月13日、4月2日、4月23日予曲妥珠单抗靶向治疗，于2018年9月2日开始予他莫昔芬内分泌治疗至今。2019年3月返院复查肺部CT+腹部CT（平扫+增强）示：（1）左乳腺切除术后改变，直肠术后改变;（2）盆腔右侧部占位：直肠肿瘤复发并侵犯子宫？子宫肌瘤？建议进一步检查;（3）子宫多发肌瘤;（4）两肺转移瘤（与2019年1月15日CT对比：右肺中叶结节密度较前减低，余两肺结节部分吸收;其余所见大致相仿）;（5）上腹部CT平扫+增强扫描未见明确异常。完善相关检查，肿瘤病变较前好转，无化疗禁忌证，于2019年1月24日、2月15日、3月14日、4月8日、5月2日予伊立替康+雷替曲赛方案化疗5周期，化疗过程顺利。现患者一般情况稳定，生活正常，仍在按计划进行下一周期化疗。

2 讨  论  多原发性癌发生率国内一般为0.40%～077%，国外一般为0.73%～11.7%[1]，发病年龄在40～70岁[2]。近年来发病率有所提高，相对于20世纪八九十年代提前5～10岁，无明确性别差异。其中以双重癌为主，同时或先后发生三种及以上不同癌症（三重癌、四重癌等）的病例国内仅有几例报道，较为罕见[3～6]。多原发性癌发生部位多为胃肠道、食管、乳腺等[2，7]，也有报道鼻咽部为好发部位[8]。多数学者认为其病因与慢性刺激因素、癌症患者免疫功能缺陷及各种抗癌治疗等导致机体免疫力下降，以及患者的肿瘤易感性有关，如国外学者Rivera等研究报道了Biallelic NTHL1基因突变与多种多原发性癌有关[9]。研究表明，癌症患者中有1%～10%可再发新肿瘤，其患癌机会远远高于正常人群，对于首发癌的放化疗，可导致患者机体免疫功能下降，从而增加再发癌的概率。随着肿瘤诊治水平的进一步提高，癌症患者生存期延长，近年报道MPC发病率有逐渐增多的趋势[1]，但是多原发性癌的整体认识水平还是很低，对于癌症患者出现异位肿瘤，临床多考虑原发癌转移或者再次复发而易忽视多原发性癌导致误诊漏诊，影响患者的有效诊疗与预后。本例为三重癌，通过对罕见病的报道及文献复习，提高对该病的认识，使患者得到积极有效诊疗，以提高多原发性癌病人生存率。另外，多原发性癌的研究，也将有助于揭示人类癌瘤发生的某些机制。

参 考 文 献

[1]  Irimie A，Achimas-Cadariu P，Burz C，et al.Multiple primary malignancies—epidemiological analysis at a single tertiary institution[J].Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases，2010，19（1）：69-73.

[2]  林小提.多原发性癌116例临床及预后分析[D].福州：福建医科大学，2006.

[3]  车利.三重癌1例[J].临床肿瘤学杂志，2003，8（2）：144.

[4]  胡猛，熊强.四重癌1例[J].广东医学，2016，37（14）：2079.

[5]  王军英，涂彧，周菊英.异时性三原发癌1例[J].临床肿瘤学杂志，2007，12（9）：720.

[6]  智建朝. 四原发癌一例[J].中国卫生产业，2013，10（6）：76.

[7]  潘浩，张鸿未，吕秋琯，等.多原发性恶性肿瘤155例临床分析[J].中国肿瘤临床， 1989，16 （2）：91-94.

[8]  潘浩，卢国文，朱永红.多原发性恶性肿瘤168例临床分析[J].肿瘤防治研究，1994，21（5）：308-310.

[9]  Rivera B，Castellsagué E，Bah I，et al.Biallelic NTHL1 Mutations in a Woman with Multiple Primary Tumors[J].The New England Journal of Medicine，2015，373（20）：1985-1986.

（收稿日期：2019-05-20 修回日期：2019-06-10）

（编辑：潘明志）