刘梅凤 伍美娟 刘秋梅 李竞长

【摘要】 目的 探讨改变股静脉穿刺置管深度在上腔静脉压迫综合征患者中的应用效果。方法 将2013年1月～2018年6月73例（研究組）需股静脉置管的患者增加置管深度至30 cm，与2008年6月～2012年12月的 61例（对照组）股静脉置管患者进行比较，观察其置管效果和并发症发生率。结果 两组患者的置管效果比较，一次性穿刺成功率、一次置管成功率和留置时间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）;两组患者置管的并发症比较，导管相关感染发生率差异无统计学意义（P>0.05），而研究组血栓发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 改变股静脉穿刺置管的深度，使导管尖端到达下腔静脉，可以有效减少血栓的发生，对生存期<1个月的患者和有经济及维护条件限制的患者有一定的实用价值。

【关键词】 股静脉置管;置管深度;并发症

中图分类号：R472   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.011

【Abstract】 Objective To investigate the effect of changing the depth of femoral vein puncture and catheter in patients with superior vena cava compression syndrome.Methods The depth of catheter was increased to 30 cm in 73 patients（study group） who needed femoral vein catheter from January 2013 to June 2018，and the study group were compared with 61 patients（control group） who needed femoral vein catheter from June 2008 to December 2012.And then，the effect of catheter and the incidence of complications were observed between the two groups.Results Among the comparison of catheter effects，there was no statistically significant difference in the success rate of one-time puncture，the success rate of one-time catheter and indwelling time between the two groups（all P>0.05）.Among the comparison of complications of catheter，the difference of incidence of catheter-related infection between the two groups was not statistically significant（P>0.05），while the incidence of thrombus in the study group was significantly lower than that in the control group，difference was statistically significant（P<005）.Conclusion Changing the depth of femoral vein puncture and catheter to make the catheter tip reach to inferior vena cava can effectively reduce the occurrence of thrombosis，and has certain practical value for patients with survival time less than 1 month and patients with economic and maintenance constraints.

【Key words】 femoral vein catheter;depth of catheter;complication

经外周静脉穿刺中心静脉置管（Peripherally inserted central catheter，PICC）因其操作简单、安全和并发症少等因素广泛地应用于临床;而股静脉穿刺置管因穿刺点特殊的解剖位置，容易有较高感染率、并发症较多和活动不方便等特点[1～2]，不作为长期留置中心静脉导管的首选部位[2]。但是部分癌症患者由于肿瘤侵犯挤压上腔静脉，或由于胸腔内淋巴结肿大，对上腔静脉形成压迫，导致上腔静脉梗阻，出现胸部、上肢、颈部和颜面淤血、水肿等症状，这类患者应避免选择上肢静脉穿刺输液[3]。2013年1月～2018年6月，我科对73例（研究组）需行股静脉置管的患者增加置管深度，并与2008年6月～2012年12月的 61例（对照组）行股静脉置管的患者比较，其并发症（血栓）发生率明显下降，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料 选择我科2013年1月～2018年6月行股静脉穿刺置管术的上腔静脉压迫综合征的患者73例作为研究组，均为肺癌患者，其中男38例，女 35例;年龄34～76岁，平均（61.64±9.12）岁。另选择2008年6月～2012年12月行股静脉穿刺置管术61例为对照组，也均为肺癌患者，其中男35例，女 26例;年龄38～69岁，平均（59.63±7.46）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05） ，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：输注全胃肠外营养液或刺激性、腐蚀性药物;预计输液时间>1周;经评估符合股静脉置管适应证;术侧肢体第1次股静脉置管;医生开具置管医嘱;年龄>18岁;所有患者均知情同意。排除标准：置管区域有放疗史;创伤或手术致导管行经静脉的解剖异常;穿刺部位感染或全身感染;术侧肢有置管史;血栓史;认知障碍者;精神疾病者;无法配合研究者。

1.3 材料 两组均选用佛山特种医用导管有限责任公司生产的一次性使用中心静脉导管及附件。内有单腔中心静脉导管、导丝穿刺针、扩张管、手术刀、导丝助推器、肝素帽、注射器、手套、缝合针线、消毒刷、纱布、孔巾等。另准备生理盐水100 mL 1瓶、16号配药针头、皮肤消毒液等。其中，研究组的导管型号规格为CF-C 16G×30 cm，对照组的导管型号规格为CF-C 16G×20 cm。

1.4 操作方法 所有患者穿刺及置管均由熟练操作的医生来进行操作。

1.4.1 对照组 在操作前先用肥皂清洁患者双侧腹股沟，然后选择平卧位，术侧下肢外展外旋25°～30°并屈膝，常规消毒皮肤、铺消毒巾，设置无菌区域。由操作者左手食指固定股动脉搏动最明显处（在腹股沟韧带下方2 cm，股动脉内侧0.5 cm 处），以穿刺点为中心，深达肌层进行局部浸润麻醉，麻醉后进行试探穿刺，试穿刺成功后，右手持穿刺针以30°～45°向脐部方向进针，边进针边回抽，见回血顺利，左手固定穿刺针，右手送入导引钢丝，退出穿刺针，经扩皮后置入导管，置管深度为20 cm，确认导管在血管内后接上正压接头，固定导管后用5 cm×8 cm 的16层无菌纱布覆盖穿刺口，10 cm×12 cm的3 M敷贴固定。

1.4.2 研究组 在操作前先用肥皂清洁患者双侧腹股沟，然后选择平卧位。经体表测量导管预深度：以腹股沟韧带下方2 cm ，股动脉内侧0.5 cm 处为预穿刺点，从预穿刺点经脐部，再从脐部到剑突连线总距离，如距离超出30 cm，则改为20 cm的导管。 将术侧下肢外展外旋25°～30°并屈膝，常规消毒皮肤、铺消毒巾，设置无菌区域。由操作者左手食指固定股动脉搏动最明显处，以穿刺点为中心，深达肌层进行局部浸润麻醉，麻醉后进行试探穿刺，试穿刺成功后，右手持穿刺针以30°～45°向脐部方向进针，边进针边回抽，见回血顺利，左手固定穿刺针，右手送入导引钢丝，退出穿刺针，经扩皮后置入导管，置管深度为30 cm，确认导管在血管内后接上正压接头，固定导管后用5 cm×8 cm的16层无菌纱布覆盖穿刺口，10 cm×12 cm的3M敷贴固定。

1.4.3 确定导管头端位置 置管后两组均行腹部正位片检查，以确定导管头端位置。

1.5 导管护理 ①不使用缝线固定导管，使用10 cm×12 cm的3 M透明敷贴固定，每周更换2次，如遇渗血、渗液及时更换;②导管末端连接正压无针接头，每周更换1 次或是随脏随换，输液完毕后仍使用无菌纱布包裹无针接头，无菌纱布每天更换一次或随脏随换;③嘱患者穿宽松、透气和棉质的内裤及裤子，避免局部潮湿及摩擦;④置管后，嘱患者置管侧下肢做绷直脚背和伸直的运动每天4次，每次15分钟，可增加血流量，防止血栓形成;⑤避免跑跳及久坐，以免导管尖端因重力作用而弯折，导致输液不畅。

1.6 观察指标

1.6.1 置管的效果 ①一次性穿刺成功率：指一针见血，无皮下探测血管动作，凡在皮下退针或更换穿刺部位均视为二次或以上置管成功。②一次性置管成功率：指一次送管到位，無需调整角度或复位导管现象。③留置时间：从置管第1天到拔管的时间，以天为单位。

1.6.2 置管后并发症 ①导管相关血栓[4]：指置管侧肢体出现酸胀、肿痛，血管彩超示完全无血流，导管周围有低回声填充，明确诊断为静脉血栓形成。②导管相关感染：参照2011版美国（INS）静脉治疗护理实践标准，含穿刺部位感染、隧道感染及导管相关血流感染[5]。

1.7 统计学方法 使用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，用独立样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果  两组患者一次穿刺成功率、一次置管成功率和留置时间比较，差异均无统计学意义（均P>005）。两组患者置管的并发症比较，导管相关感染发生率差异无统计学意义（P>0.05），而研究组血栓发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<005）。见表1。

3 讨  论  有研究认为[6～7]，股静脉置管导管末端的最合适位置应该位于下腔静脉至剑突下位置之间，而导管尖端位置正确可以降低中心静脉置管相关并发症的发生率，保证用药的安全[8]。我们选用30 cm导管的理由：①靠近肝门静脉下方存在较多回流分支，如肾动脉、肝静脉等，过于向上置管，可能增加导管异位的风险;②由于日间病人经常会处于站立位，导管在下腔静脉中置入过长，可能会出现重力作用引起的导管尖端弯折，导致输液不畅;③有文献认为[3]，导管的尖端只需到达髂血管分叉以上部位，也就是位于骶髂关节和剑突之间即可。康桂芹等[9]研究也认为，成人预计由穿刺点起到股动脉搏动点加（30.0±2.0）cm，进入下腔静脉初始段即可。本研究中股静脉置管深度为20 cm时，X线摄片导管的尖端位于髂内或髂总静脉，未到达下腔静脉，而发生血栓的10例患者B超检查提示血栓位于髂内或是髂总静脉，这10例患者因血栓提前拔管;而研究组通过预测量置管深度，置管深度增加至30 cm，经X线摄片导管的尖端能到达下腔静脉，即骶髂关节和剑突之间的位置，未见有血栓的发生，病人能完成治疗，无提前拔管现象。

有研究[6～7]发现通过B超把穿刺点下移至大腿的中段，然后确定预置管长度：按股静脉走向，测量预穿刺点-腹股沟中点-脐部-剑突的体表距离。他们所选的材料为4F PICC导管（巴德公司生产），可以根据病人的体表测量长度进行裁剪。而本研究所采用的材料为CF-C 16G（佛山特种医用导管有限责任公司生产）的一次性使用中心静脉导管，该导管为普通导管，不能裁剪，通过测量预穿刺点-腹股沟中点-脐部-剑突的体表距离，如患者因身高或体型的差异，上述距离<30 cm，则改用20 cm的导管，但在本研究中，预穿刺点到脐部的距离在18～22 cm间，所以30 cm的导管刚好可以在脐部和剑突间。另外，4F PICC导管虽然可以裁剪，而且留置时间长（可达1年），避免了反复穿刺，但价格比较昂贵，留置期间需定时返院维护，给离医院较远的患者造成不便。而本研究中的导管为普通导管，虽然留置时间短（有效时间为1个月），但是价格相对便宜，治疗结束或是出院后立即拔管，对出院后没有维护条件或是生存期<1个月的患者有一定的实用价值和临床意义。

总而言之，增加股静脉穿刺置管的深度，使导管尖端到达下腔静脉，可以有效减少血栓发生，对生存期<1个月的患者和有经济与维护条件限制的患者有一定的实用价值，值得推广。

参 考 文 献

[1]  陈鹃.深静脉置管不同部位细菌污染与导管相关感染的分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（13）：3083-3084.

[2]  余威英，魏凌云，徐小娟，等.不同途径中心静脉置管的感染率比较及预防对策[J].中华医院感染学杂志，2014，24（7）：1669-1670.

[3]  万永慧，李杏，邱艳茹.B超引导下经股静脉置入PICC导管在上腔静脉综合征病人中的应用[J].护理研究，2013，27（2）：523-524.

[4]  贺连香，张京慧，高红梅.静脉治疗护理操作技术与管理[M].长沙：中南大学出版社，2014：195-264.

[5]  Frykholm P，Pikwer A，Hammarskjold F，et al.Clinical guidelines on central venous catheterisation[J].Acta Anaesthesiol Scand，2014，58（5）：508-524.

[6]  张莉.恶性肿瘤致上腔静脉梗阻患者股静脉放置PICC 导管的临床效果及安全性评价[J].护士进修杂志，2017，32（1）：72-75.

[7]  赵林芳，曾旭芬，王雅萍，等.经大腿中段股静脉留置PICC在78例患者中的应用[J].中华护理学杂志，2018，53（9）：1089-1091.

[8]  薛媚，陆咸琦，毛静玉，等.经外周中心静脉置管误入奇静脉1例分析[J].上海护理，2011，11（2）：86-88.

[9]  康桂芹，王君红.疾病晚期姑息治疗患者股静脉穿刺点下移PICC效果探讨[J].护理学杂志，2018，33（11）：58-59.

（收稿日期：2019-02-12 修回日期：2019-04-12）

（编辑：潘明志）