杨德胜，崔国方

(山东省青岛市海慈医疗集团：1.检验科；2.心血管二科，山东青岛 266033)

心力衰竭是临床常见的一种心血管疾病，极易复发，具有较高的病死率。心力衰竭常由发生于心脏的结构或功能障碍性疾病所致，常引起患者心肌充盈或射血功能障碍，进而出现一些列复杂的临床症状[1-2]。心力衰竭早期及时诊断能够有效提高患者预后并有助于改善症状，故早期检测预后相关指标并进行针对性治疗相当重要。N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)是近年来临床常用和公认用于心力衰竭诊断的指标，可用来指导心力衰竭患者的治疗并对预后进行评估[3]。有研究表明，转化生长因子-15(GDF-15)与心血管疾病的发生关系密切[4]，急性心力衰竭患者GDF-15水平明显升高，但目前有关GDF-15与急性心力衰竭患者预后关系的研究仍较少。鉴于上述情况，本课题组对GDF-15和NT-proBNP联合检测在急性心力衰竭患者预后评估中价值进行了相关研究，现报道如下。

1 材料与方法

1.1一般资料 选取2014年2月至2017年2月在本院接诊的165例AHF患者，对患者出院后一年内的情况进行随访。纳入标准：(1)所有经过诊断后均符合欧洲心脏病协会(ESC)以及美国心力衰竭(AHA)发表的《急性心力衰竭治疗与诊断指南》[5]的有关诊断标准的患者；(2)左心室射血分数<30.00%，且有过往确诊心脏方面的基础疾病；(3)心功能按照纽约心脏病协会要求将心功能分为Ⅲ级与Ⅳ级。排除标准：(1)恶性肿瘤患者；(2)急性冠状动脉综合征患者和心脏瓣膜疾病的患者；(3)合并肺炎、肺部栓塞以及肝肾衰竭的患者。按照患者的随访结果分为生存组和死亡组，生存组120例患者，男性62例，女性58例；平均年龄(79.86±9.78)岁；死亡组45例患者，男性23例，女性22例；平均年龄(81.92±5.36)岁。两患者性别、年龄对比差异无统计学意义(P>0.05)。本研究是在所有患者及其家属知情且同意的前提下进行，且通过本院伦理协会批准。

1.2方法 患者入院后第2天清晨空腹抽取静脉血，使用罗氏公司生产的cobas6000全自动免疫分析仪对血清NT-proBNP进行测定，使用ELISA试剂盒(上海纪宁实业有限公司)检测血清GDF-15。根据病案信息每3个月对患者进行一次随访，终点事件为全因死亡。随访时间为12个月，随访截止于2018年2月。

1.3观察指标 对比两组患者临床资料、血清GDF-15和NT-proBNP表达水平预测急性心力衰竭患者预后的ROC曲线、诊断效能。(1)对比两组患者临床资料患者入院后常规采集患者一般资料并记录，用ACUSO型超声心动图仪(西门子股份公司)及其配套超声探头对患者进行评估患者LVEF和LVDD。(2)绘制血清GDF-15和NT-proBNP以及联合预测的ROC曲线，分析不同Cut-off值的预测价值，并比较血清GDF-15和NT-proBNP预测急性心力衰竭患者预后的诊断效能(包括诊断准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值等。准确率=诊断符合人数/总例数×100%，灵敏度=真阳性人数/(真阳性人数+假阴性人数)×100%，特异度=真阴性人数/(真阴性人数+假阳性人数)×100%，阳性预测值=真阳性人数/(真阳性人数+假阳性人数)×100%，阴性预测值=真阴性人数/(真阴性人数+假阴性人数)×100%。

2 结 果

2.1不同预后患者临床资料的对比 生存组与死亡组患者的心功能分级、HR、LVEF、LVDD等资料间差异均无统计学意义(P>0.05)；生存组血清GDF-15和NT-proBNP表达水平均显著低于死亡组(t=-2.985、-3.912，P=0.004、0.000)。见表1。

2.2血清GDF-15和NT-proBNP表达水平预测急性心力衰竭患者预后的ROC曲线 ROC曲线显示，应用血清GDF-15和NT-proBNP表达水平预测急性心力衰竭患者预后具有较高的预测效能，其AUC分别为0.855和0.847，差异间无统计学意义(P>0.05)；血清GDF-15和NT-proBNP联合检测预测急性心力衰竭患者预后的AUC为0.932，明显高于血清GDF-15单独预测(Z=2.958，P=0.003)和血清NT-proBNP单独预测(Z=3.324，P=0.000)；约登指数提示血清GDF-15和NT-proBNP预测急性心力衰竭患者预后的最佳截点分别为209.54 pg/mL和1 962.63 pg/mL，见图1、表2。

表1 不同预后患者临床资料的对比

图1 血清GDF-15和NT-proBNP 预测预后的ROC曲线

表2 血清GDF-15和NT-proBNP表达水平预测急性心力衰竭患者预后的曲线下面积

表3 血清GDF-15和NT-proBNP表达水平预测急性心力衰竭患者预后的诊断效能

注：与联合诊断相比，aP<0.05

2.3血清 GDF-15和NT-proBNP表达水平预测急性心力衰竭患者预后的诊断效能 血清GDF-15和NT-proBNP联合检测急性心力衰竭预后的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为88.48%、82.22%、90.83%、77.08%和93.16%，灵敏度显著高于各项指标单独诊断(P<0.05)，见表3。

3 讨 论

急性心力衰竭是由于急性发作或左心功能异常导致患者心肌收缩力减弱[6]，心脏负荷加重，进而引发急性心排血量的降低，促使患者肺部循环的压力变高，血液循环阻力增加，导致肺循环充血引发急性肺淤血、休克等症状，增加患者的病死率以及并发症发生率[7-8]。因此，发掘对本病早期诊断、治疗与预后相关的标记物对临床治疗有着重大的指导意义。国外有相关研究表明，慢性心力衰竭患者的血清GDF-15和NT-proBNP的水平均会随着心力衰竭水平的变化而改变[9]。但目前国内对上述两组指标作为检测心力衰竭患者的预后与预测指标研究较少[10-11]。

BNP是一种常见的心力衰竭定量标志物，在心室舒张时由心室肌分泌，有扩张血管、利尿等功能，能够反映左室收缩与舒张功能、右室与瓣膜功能的障碍情况[12-13]。NT-proBNP由BNP在心肌细胞处被加工为pro-BNP，随后在血液中再次被加工而成，其半衰期较长易被检测，具有较高的稳定性。有相关研究明确指出[14]，心力衰竭患者的NT-proBNP水平会在急性加重期有显著的升高，患者的NT-proBNP水平会随着心功能衰竭情况的恶化而升高。

GDF-15属于转化生长因子超家族成员，参与组织的修复、多器官的生长分化，健康人体内几乎不存在[15]。当机体心功能受损时，GDF-15水平迅速升高，抑制心肌缺血导致的心肌细胞凋亡，减少心肌细胞损伤，加快心肌的修复[16]。还有研究指出，GDF-15可能作用于心肌肥厚以及心肌肥厚向心力衰竭转变的过程[17]。因此，可以认为GDF-15与心力衰竭的发生关系极大，可以作为预测急性心力衰竭的指标之一。

本研究对比生存组和死亡组的临床资料，两组患者心功能基本资料间差异均无统计学意义(P>0.05)，但生存组血清GDF-15和NT-proBNP水平显著低于死亡组，这表明，血清GDF-15和NT-proBNP可作为预测急性心力衰竭的指标。ROC曲线显示，应用血清GDF-15和NT-proBNP表达水平预测急性心力衰竭患者预后具有较高的预测效能；Youden指数计算的最佳截点(GDF-15为209.54 pg/mL、NT-proBNP为1 962.63 pg/mL)进行评估，血清GDF-15和NT-proBNP联合预测的AUC显著高于各指标单独预测；联合预测的灵敏度显著高于各项指标单独预测，这表明，血清GDF-15和NT-proBNP联合预测能显著提高急性心肌梗死患者预后预测的灵敏度，增加急性心肌梗死患者预后预测的准确率。究其原因，单项指标在检测过程中不可避免会出现误差，当两项指标联合检测时，可以在一定程度上相互弥补，减少误差，提高灵敏度。DAVIS等[18]的研究亦表明，血清GDF-15和NT-proBNP联合诊断能显著提高急性心肌梗死患者预后预测的灵敏度。

4 结 论

综上所述，联合检测血清GDF-15和NT-proBNP对急性心肌梗死患者预后预测具有较高的灵敏度，值得临床推广。