2014-2018年骨科伤口分泌物病原菌分布及耐药趋势分析

2019-09-14侯素君王均梅战祥彩王晓梅程美娇

国际检验医学杂志 2019年15期

侯素君，王均梅，战祥彩，王晓梅，程美娇

(日照市中医医院检验科，山东日照 276800)

近年来，骨科伤口感染率有上升的趋势，其治疗效果对伤口愈合会产生很大的影响。由于抗菌药物的大量不合理使用，病原菌的构成谱不断变迁，多重耐药菌不断增多，耐药性不断增强，如果临床不能正确地针对特定菌群使用药物会延误治疗，加重患者负担。快速准确地判断致病菌的类型，并了解不同致病菌的耐药特性,对指导临床合理用药有极大帮助。本课题组对2014-2018年骨科伤口分泌物分离培养出的菌株的构成、耐药性及耐药趋势进行分析，旨在为指导临床用药以及医院感染预防工作提供依据[1]。

1 材料与方法

1.1菌株来源 2014年1月至2018年12月从医院骨科送检的1 467份分泌物标本中分离出的687株病原菌，并剔除同一患者同一部位重复分离的菌株。

1.2质控菌株大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、大肠埃希菌(ATCC700323)、粪肠球菌(ATCC51299)、粪肠球菌(ATCC29212)、大肠埃希菌(ATCC35218)、腐生葡萄球菌(ATCC750)、金黄色葡萄球菌(ATCC29213)和白色假丝酵母菌(ATCC90028)均由省临床检验中心提供。头孢哌酮/舒巴坦药敏纸片为英国Oxoid公司产品。

1.3方法菌株分离与培养严格按照《全国临床检验操作规程(第三版)》进行，菌株鉴定及药敏试验使用法国生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自动微生物分析仪。药敏试验结果判断符合美国临床实验室标准化协会(CLSI)最新版标准。监测的多重耐药菌(MDR)包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌 (CRPA)、耐碳青霉烯类肠杆菌科 (CRE)、耐万古霉素肠球菌(VRE)。

1.4统计学处理采用全国细菌耐药监测网提供的WHONET5.6软件对药敏结果统计分析，数据处理使用SPSS19.0进行分析，计数资料以例数或百分率表示，耐药率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1菌株分布 2014-2018年医院骨科分泌物培养共检出病原菌687株，革兰阳性菌346株，占50.36%，以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主；革兰阴性菌331株，占48.18%，以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌为主，真菌10株，占1.46%。见表1。

2.2主要病原菌的耐药性

2.2.1革兰阳性球菌的耐药率主要的菌株类型为金黄色葡萄球菌(197株)，凝固酶阴性葡萄球菌次之(114株)。金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素、利奈唑烷、替加环素耐药率均为0，对青霉素G、红霉素、克林霉素、四环素、复方磺胺甲噁唑、莫西沙星耐药率呈上升趋势(P<0.05)；奎奴普丁/达夫普汀、利福平、吗啉恶酮呈下降趋势。见表2。

表1 5年间骨科分泌物检出病原菌构成[n(%)]

2.2.2革兰阴性杆菌的耐药率主要的菌株类型为大肠埃希菌(87株)、铜绿假单胞菌(66株)、阴沟肠杆菌(45株)、鲍曼不动杆菌(42株)。大肠埃希菌对亚胺培南、厄他培南耐药率为0，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低，对头孢吡肟、头孢他啶耐药率呈下降趋势(P<0.05)，铜绿假单胞菌对头孢唑林、氨苄西林/舒巴坦、复方磺胺甲噁唑、四环素耐药率均为100%，对头孢吡肟、头孢他啶耐药率呈下降趋势(P<0.05)。见表3。

表2 金黄色葡萄球菌对抗菌药物耐药率(%)

注：-表示该项无数据

表3 大肠埃希菌对抗菌药物耐药率(%)

注：-表示该项无数据

图1 MDR检出趋势图

2.3多重耐药检出率 2014-2018年骨科分泌物培养MDR的检出率为24.02%，其中MRSA检出率为23.11%，CRPA检出率为27.27%，CRAB检出率23.81%。多重耐药耐药菌构成比MRSA占65.00%、CRPA占22.50%呈上升趋势；CRAB占12.5%，也有所上升。见图1。

3 讨论

骨科多为创伤手术患者，手术时间相对较长，且术后卧床时间长，年老体弱及急诊手术患者较多，骨组织血液供应较差，容易发生内源性和外源性病原菌侵入，从而引起切口感染[2]。伤口感染常常是由耐药性细菌引起的，细菌耐药性的发生和发展则与抗菌药物的用量、应用时间、多种药物不合理联合应用等有密切的关系[3]。因此，在用药前对伤口分泌物标本进行病原学检查，并根据病原学检查情况进行有针对性的治疗非常重要[4]。

医院近五年骨科分泌物培养阳性病原菌构成，1 467份分泌物标本培养出病原菌687株，阳性率46.83%，革兰阳性球菌346株，与报道接近[5-7]，占50.36%，主要为金黄色葡萄球菌197株(28.68%)和凝固酶阴性葡萄球菌114株(16.59%)，比李永灵[6]的报道略高，比冯海燕[8]报道略低；革兰阴性杆菌331株，占48.18%，与张磊[5]报道一致，主要为大肠埃希菌87株。

金黄色葡萄球菌是医院骨科感染最主要的病原菌[9-12]，其次是凝固酶凝阴性葡萄球菌。金黄色葡萄球菌的致病因素有凝固酶、耐热核酸酶、透明质酸酶等酶类，也有葡萄球菌溶素、肠毒素、毒性休克综合征毒素、杀白细胞素等毒素物质，易引起伤口化脓感染，可通过空气流动在患者与患者之间传播，在患者与医务人员之间传播。MRSA和MRCNS检出率分别为23.11%、79.03%[5,9]。金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素G、红霉素、克林霉素、四环素、复方磺胺甲噁唑、莫西沙星耐药率呈上升趋势(P<0.05)；对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药率均为0，可作为经验用药[9]，虽然金黄色葡萄球菌对万古霉素的敏感率为100%，但万古霉素的最小抑菌浓度(MIC)有所上升，达到敏感的上限。凝固酶阴性葡萄球菌引起的医院感染也应引起重视，其中表皮葡萄球菌定居在人体皮肤表面，易造成污染，应当综合临床和实验室的资料判定是否污染，避免抗菌药物的不必要使用，特别是万古霉素。

骨科分泌物培养主要革兰阴性杆菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌；有研究报道，革兰阴性杆菌的感染率呈现上升趋势[13]，多数属于机体的正常菌群或周围环境的条件致病菌，其感染的发生多与患者免疫力下降及临床滥用抗菌药物有关。大肠埃希菌对亚胺培南、厄他培南耐药率为0，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低，对头孢吡肟、头孢他啶耐药率呈下降趋势(P<0.05)；铜绿假单胞菌是骨科伤口分泌物病原菌分离率第二位的革兰阴性杆菌[14-15]，常在治疗过程中，通过突变发生耐药，主要是微孔蛋白的突变，阻止了抗菌药物由外膜进入胞质，给临床治疗带来困难。对头孢唑林、氨苄西林/舒巴坦、复方磺胺甲噁唑、四环素耐药率均为100%，对头孢吡肟、头孢他啶耐药率呈下降趋势(P<0.05)，与医院实行抗菌药物分级管理，根据药敏结果合理使用抗菌药物很大关系。真菌有所增多，检出10株，主要是白假丝酵母菌，对5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑耐药率分别是0.16%，0.00%，2.19%、1.01%、0.00%[6]，抗菌药物的长期使用或滥用、糖皮质激素、免疫抑制剂等都易引起真菌感染，应及时治疗[16]。

五年间骨科分泌物培养MDR检出菌中MRSA、CRPA呈上升趋势，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌也有所上升。