黎村艳，段 贞，朱雅祺，张柏银，曹友德，谭黎明，钟 婕，周兵飞△

(湖南省人民医院/湖南师范大学第一附属医院：1.检验科;2.科研部，湖南长沙 410005；3.湖南师范大学医学院医学检验系，湖南长沙410006；4.湖南省脑科医院麻醉科，湖南长沙 410007)

肝纤维化是由病毒感染、酒精的滥用、毒素等多种病因导致肝慢性损伤后的一类损伤再修复过程，晚期可进展为肝硬化[1]。慢性乙型肝炎是导致肝纤维化、肝硬化的一个重要病因。肝组织活检是肝纤维化诊断和分期的金标准，但该法因具有侵入性病可能导致严重并发症而应用受限。因此寻找一个敏感度和特异度较高的无创肝纤维化早期诊断指标，对于临床及时治疗尤为关键。壳多糖酶3样蛋白1(CHI3L1)是由人类CHI3L1基因编码的一种分泌型糖蛋白，属于哺乳动物几丁质酶样蛋白家族，也称几丁质酶3样蛋白1[2]。肝细胞、成纤维细胞、软骨细胞、肿瘤细胞、中性粒细胞和巨噬细胞等等多种细胞表达CHI3L1[3]，以肝细胞表达最丰富，其表达量是其他组织器官的15～227倍[4]，当其在肝脏库普弗细胞中被诱导表达后激活肝脏星状细胞，可能参与肝纤维化的形成和维持[5]。研究显示，血液中的CHI3L1蛋白水平与丙型肝炎病毒相关肝纤维化有关[6]，但是在乙型肝炎病毒(HBV)感染相关疾病中的表达情况鲜有报道。本研究拟通过评估HBV感染相关的各类肝脏疾病患者的血清CHI3L1水平，探讨其在HBV相关的肝硬化中的诊断价值。同时检测血清透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PⅢNP)、层粘连蛋白(LN)、Ⅳ型胶原(CⅣ)和纤维连接蛋白(FN)水平(以下简称“肝纤五项”)，比较血清CHI3L1与肝纤五项单独或联合检测对于鉴别诊断HBV相关肝硬化的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 将湖南省人民医院2016年6月至2017年6月入院的患者111例纳入研究，包括慢性乙型肝炎患者62例(慢性乙肝组)，男50例、女12例，年龄(48.4±12.9)岁；肝硬化患者28例(肝硬化组)，男20例、女8例，年龄(54.3±9.6)岁；原发性肝癌患者21例(原发性肝癌组)，男14例、女7例，年龄(50.9±11.6)岁。慢性乙肝诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)[7]，肝硬化和肝癌均符合第7版《内科学》诊断标准[8]。以上患者在检测前1个月均未使用干扰素或核苷(酸)类等抗病毒药物。排除标准：(1)药物性肝损伤、自身免疫性肝病、酒精性肝病或合并其他肝炎病毒感染等的患者；(2)恶性肿瘤或心、肺、肾等其他脏器功能严重损伤者；(3)妊娠或哺乳期女性。另外，选取同期30例在湖南省人民医院体检且各项指标未见异常者作为对照组，男21例、女9例，年龄(48.5±14.8)岁。各组间年龄、性别比例比较差异均无统计学意义 (P<0.05)。

1.2方法 入院后采集上述人群空腹静脉血3 mL，30 min内3 000×g离心10 min，分离血清，-80 ℃冰箱保存，待测。用酶联免疫吸附法(美国Bio-Tek公司ELX800型酶标仪)检测血清CHI3L1水平，按定量测定试剂盒(杭州普望生物技术有限公司)说明书进行操作。用化学发光法检测血清HA、PⅢNP、LN、CⅣ和FN水平，按试剂盒(潍坊市康华生物技术有限公司产品)和SMART3000S全自动化学发光仪(科斯迈公司)说明书进行操作。

2 结 果

2.14组血清肝纤五项水平 各组间血清CHI3L1和肝纤五项的水平呈偏态分布，见表1。Kruskal-Wallis检验显示，不同组别患者的CHI3L1和肝纤五项水平明显不同(CHI3L1：H=36.16，P=0.000；HA：H=34.85，P=0.000；LN：H=28.82，P=0.000；CⅣ：H=55.89，P=0.000；PⅢNP：H=65.12，P=0.000；FN：H=41.33，P=0.000)。Kruskal-Wallis H 检验平均秩多重比较显示，肝硬化组患者的CHI3L1水平明显高于原发性肝癌组(P=0.039)、慢性乙肝组(P=0.000)和对照组(P=0.000)；原发性肝癌组患者CHI3L1水平与慢性乙肝组比较，差异无统计学意义(P=0.306)，见表2。肝硬化组的肝纤五项部分项目水平均明显高于慢性乙肝组(HA：P=0.000，LN：P=0.000，CⅣ：P=0.000，PⅢNP：P=0.011，FN：P=0.000)、原发性肝癌组(CⅣ：P=0.002)和对照组(HA：P=0.000，LN:P=0.000，CⅣ:P=0.000，PⅢNP:P=0.000，FN:P=0.002)。

表1 四组患者CHI3L1和肝纤五项的检测水平[M(P25，P75)]

注：与对照组比较，aP<0.05；与肝硬化组比较，bP<0.05；与慢性乙肝组比较，cP<0.05

2.2肝硬化组患者CHI3L1与肝纤五项水平的Spearman相关分析 Spearman相关分析显示，肝硬化组患者CHI3L1与肝纤五项水平间的等级相关系数无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 肝硬化组患者CHI3L1与肝纤五项水平的Spearman相关分析

表3 两组ROC曲线分析结果

图1 CHI3L1、CHI3L1、LN和CⅣ及由logistic回归所得预测概率P的ROC曲线

2.3肝硬化诊断的ROC曲线 将对照组、乙肝组和肝癌组纳入参照，血清CHI3L1鉴别肝硬化患者的AUC为0.799，以215.34 pg/mL为最佳诊断界值点，敏感度为82.1%，特异度为69.0%。以是否肝硬化为应变量，以血清CHI3L1与肝纤五项的浓度为自变量，建立logistic回归模型，结果CHI3L1、LN和CⅣ纳入模型，计算预测概率P，得到预测概率P的诊断界值为0.2001时，敏感性和特异性分别提高至82.1%和85.8%。见表3和图1。

3 讨 论

肝纤五项是诊断肝纤维化的5种良好的生物标志物。HA是基质成分之一，由间质细胞合成，是肝纤维化和肝硬化的敏感指标。LN是基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度呈正相关。CⅣ是构成基底膜主要成分，其含量的增高可较灵敏反映肝纤维化的病程，是肝纤维化的早期标志之一。PⅢNP是反映肝内Ⅲ型胶原合成的指标，其血清含量与肝纤维化的程度一致。FN主要参与肝细胞损伤修复、胶原代谢、调节网状内皮系统功能，其水平随纤维化程度加重而增加。本研究发现，与对照组相比，肝硬化患者血清中的肝纤五项水平明显升高。

CHI3L1是一类与炎症有关的生物标志物，是结缔组织细胞的生长因子，在组织重塑、癌细胞增殖、抗凋亡、血管异常等过程中可能起到重要作用[9]。CHI3L1血清水平升高与炎症性肠病、肝纤维化、类风湿性关节炎和各类肿瘤相关[10,11]。本研究结果显示，肝硬化患者血清中CHI3L1水平明显高于慢性乙肝组，可能与慢性乙肝病程发展转化成肝硬化的过程中，持续的炎症导致肝实质大量破坏，CHI3L1相应的增加促进机体自我修复有关。肝癌组的CHI3L1水平低于肝硬化组，猜测可能与癌细胞破坏正常肝细胞的功能，导致CHI3L1的分泌量相对下降有关。本研究相关分析结果显示，CHI3L1与肝纤五项水平无显著相关性，六项指标不同时产生变化，这可能与CHI3L1和肝纤五项产生的机制不同有关[12]。

使用单个标记物来诊断疾病具有许多限制，适当选择多个标记物联合检测可以提高诊断价值[13]。文献报道，CHI3L1是一种优于HA、PCⅢ、LN和CⅣ的可检测大量肝纤维化的血清标志物[4]。本研究logistic回归分析显示，仅CHI3L1、LN和CⅣ纳入模型。本研究ROC结果进一步显示，血清CHI3L1、LN和CⅣ水平从非肝硬化患者中鉴别肝硬化患者的AUC分别为0.799、0.794和0.888。使用CHI3L1、LN和CⅣ三项指标联合检测的预测概率P作为独立的诊断指标，AUC达到0.923，敏感度和特异度分别达到82.1%和85.8%，显著高于各项指标单独检测时的诊断效能，对肝硬化的诊断具有重要价值。由于本研究为单中心研究，样本量仍有限，后续需多中心大样本量的试验来论证。

4 结 论

血清CHI3L1水平的监测在HBV相关肝硬化的诊断中有重要意义，CHI3L1、LN和CⅣ水平联合检测，能提高对肝硬化的诊断效能，为临床对肝硬化患者做出诊断和及时进行相应治疗提供依据。