陈秀梅 张晓宇 卢妙 褚明 李金海

关键词 PBL教学法 病案 传统教学法 住培医生

中图分类号：G424                                    文献标识码：A   DOI：10.16400/j.cnki.kjdkx.2019.09.058

Keywords PBL teaching method; medical record; traditional teaching method; resident doctor

病案是全面記录医疗工作的重要文件，客观、完整、连续的病案记录可以全面反映疾病诊断、治疗及转归过程。病案不仅是医疗、教学、科研的原始资料，也是衡量医院的医疗质量、医疗技术及管理水平的重要方面之一。[1]因此加强医疗相关法律法规、病案相关知识以及病案书写的学习，极为重要。

以问题为导向的教学方法（Problem-based Learning，PBL）是由Barrows教授在1969年首创，这种教学法与传统教学方法完全不同，强调以学生为主体，旨在培养学生独立思考、分析和解决问题的能力，因在近年来逐渐受到师生好评。[2]我们从2017年1月引入了PBL教学法，在住培医师临床教学中取得了一定的效果，本文从PBL在病案书写相关方面的临床教学作报道。

1 资料与方法

研究对象：2017.1-2018.2我院住培医师医师85人，其中本科生72人，硕士研究生10人，博士研究生3人，本研究选择本科住培医生作为研究对象，排除既往参加过工作的住培医师6人，共入选应届本科生66人。随电脑生成随机号1和2放入不透光的信封，全科住培医师入组前打开信封，数字1进入PBL教学组，数字2进入传统方法教学组，最后PBL组33人，传统教学组33人。两组医师年龄、性别、入科考试成绩差异无统计学意义（P>0.05）。

1.1 研究方法

学习内容：对照相关规章制度进行学习，如核心制度的学习、《病历书写规范》（东南大学出版社，唐维新主编）、《医院病历管理规定》、《江苏省人民医院抗菌药物使用规范》、《江苏省人民医院病历评分表》等，掌握病历书写的时限、诊断和鉴别诊断的要求、抢救记录的记录时限、病案首页中的主要诊断、ICD-10编码等。

PBL教学组：首先，新住培医师月初入科后，对其进行病案书写的7个学时的PBL教学，以一份典型病例作为范例，根据病案的各部分内容提前设置相关问题，住培医师阅读病案进行讨论，发现提取相应的问题，查阅资料，展开小组讨论，总结得出结论。然后，带教老师对讨论结果进行分析，提取重点掌握内容，结合临床实际有代表性的病案进行分析与讲解，进一步加深大家对病历书写中的注意事项以及常见问题的认知。课程结束后每个住培医师提交一份完整书写的病案，由带教老师统一进行修改。对其中五份病案再组织进行讨论，由住培医师提出讨论意见，包括存在的主要问题及相应的修改计划，带教老师进行总结，对容易出错的内容，重点进行讲解，并强调如何避免。1个月出科时进行法律法规考试、病历书写基本知识、病案质量评估，并对住培医师发放问卷，进行教学满意度等的调查。

传统方法教学组：月初新住培医师入科时，由科室特定带教医师进行7个学时的理论授课，内容包括病案书写相关的医疗法律法规和本院制度，讲解病案各部分书写的注意事项，结合临床病例进行归纳分析常见病案书写问题。住培医师在临床工作中对照相关规章制度进行病案书写，由带教老师对病案进行指导修改。同样，1个月出科时由特定医师进行各项考核及病案质量评估。

考核办法：月底出科时对入选医师进行理论考试及病案考核。由未参与教学的医师出卷，考核医疗相关法律法规及病历书写基本知识。电脑随机抽取每位入选住培医师5份完整病案，所有病案均由两位副主任医师职称以上医师进行病案质量评估，该两位医师对分组信息不知情，参照《江苏省人民医院病历评分表》对病案质量进行打分，并记录。最终安排专人对病案质量评分、每千字病案修改字数、诊断正确率结果进行录入（双人双录）。分发不记名教学满意度调查问卷，询问入选住培医师对教学满意度并进行打分（总分10分）。

1.2 统计学方法

以Stata15.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料采用均值€北曜疾睿ǎ┍硎荆阶榧浔冉喜捎胻检验，P<0.05为具有统计学差异。

2结果

实施PBL教学法组住培医师在医疗相关法律法规考试分数、病历书写基本知识显著高于传统教学法组（P<0.05），初步诊断正确率亦显著高于传统教学法组，病案每千字修改字数显著低于传统教学法组医师。调查问卷提示，PBL组医师满意度明显高于传统教学法组（P<0.05，表1）。

3 讨论

医疗法律法规制度的掌握不仅是患者正确诊疗的重要保证，也是医疗纠纷中医务人员权益的重要保障。临床病案的书写是医师临床工作中必须掌握的基本功，高质量的病案书写是正确诊断疾病和决定临床处措的重要依据，更是医院医疗质量管理、医疗水平的重要评价依据。对病案的搜集整理，还可以促进临床科研水平，提高临床医学教育质量。病历书写是否规范关系到住培医师临床知识的应用能力的掌握，高质量的病案书写也反映了临床医生的较高的综合能力和业务素质。[3]病案书写是住培医师应用理论知识来完善临床工作技能的直观反映，是临床教学中学生的成绩单，[4]病案书写水平是教学医院的教学成果的体现。

传统的教学以教师为中心，对不同基础的住培医师的教学接受度、学习兴趣和临床思维的建立关注不足。PBL教学法提倡以问题为中心， [5]以教师为主导， 在教学过程中， 注重培养学生独立思考能力以及独立获取知识能力，[6]循循善诱地拓宽学生思路，开拓学生思维，[7]从被动接受到主动获取临床知识，并在临床工作中实际应用，灵活掌握临床技能，而不是囫囵吞枣、死记硬背来应付考试。在既往的临床医师教育、护理教育中，PBL教学法都取得了较好的效果。[8]

我科在病案书写培训中引入了PBL教学法，以典型病案为载体，激发了新入院住培医师自己发现并解决方法问题的兴趣，提高了他们对病案书写重要性的认识程度，提高了病案书写积极性。PBL教学组对新入院的住培医师进行病案书写培训后，病案基本知识和相关法律法规知识掌握程度、病案质量评分、终末病案甲级率均显著提高，病案返修率显著降低，充分说明，在新入院住培医师病案书写培训中采取PBL教学法可以显著提高病案书写的质量，提高教学医院临床带教水平，同时对医院医疗质量水平的提高也具有重要作用。

基金项目：南京医科大学教育研究项目，《老年医学专业学位研究生小规模限制性在线课程（SPOC）的建设和应用研究》，编号：（QN2017149）

参考文献

[1] 唐维新.病历书写规范[M].东南大学出版社，2004：1-2.

[2] 崔晓阳，李益，廖虎，等.PBL教学法在我国医学教育中的应用及存在问题[J].中华医学教育探索杂志，2010.9（4）：439-442.

[3] 刘正霞，刘彬.病案质量控制与评价[J].档案管理，2013（5）：50-51.

[4] 阚延静.实践性教学在病历书写临床教学中的应用[J].南京医科大学学报（社会科学版），2007.28（3）：260-261.

[5] Hofman K，Hosokawa M，Blake RJ，et al.Problem-based learning outcomes： ten years of experience at the University of Missouri -Columbia School of Medicine[J].Acad Med，2006.81（7）：617-625.

[6] 唐爾闻，蒋巧兰，陈务贤.PBL教学法在心导管室护士心电图教学中的应用[J].内科，2013.8（3）：314-315.

[7] 刘文东，刘秀琴，李红，等.PBL结合多媒体教学模式在儿科实习教学中的应用[J].中华全科医学，2013.11（1）：146-147.

[8] 达娜，崔蕴文，梁杰，等.PBL教学模式在老年心血管科临床实习教学中的应用效果[J].中国继续医学教育，2015（16）：7-8.