程茅伟 唐振辉 戴诗玙 李菁菁 龚晨睿

摘 要：目的：评价湖北省 “农村义务教育学生营养改善计划” （简称“计划”） 重点监测地区实施5年后学生的营养健康状况。方法 ：采用自身前后对照的现场干预试验方法，比较2012年和2016年湖北省重点监测地区恩施市重点监测学生的营养不良、贫血、维生素A和维生素D缺乏的患病状况。结果 ：2016年学生营养正常、营养不良和超重/肥胖的检出率分别为73.9%、9.0%、17.1%。与2012年相比，2016年学生营养状况构成有显著性改变，其中营养不良、营养正常检出率分别下降了0.5、7.3个百分点，超重/肥胖上升了7.3个百分点。男生营养不良和超重/肥胖检出率均高于女生。2016年维生素A亚临床缺乏率、缺乏率分别为27.8%、2.2%，相对于2012年分别下降了23.9、5.9个百分点;2016年维生素D亚临床缺乏率、缺乏率分别为61.5%、2.8%，相对于2012年分别下降了13.4、3.9个百分点，缺乏状况构成改变均有显著性（P<0.01）。2016年不同年龄、不同性别学生贫血检出情况与2012年相比无显著性改变。结论：“计划”实施 5年后，湖北省重点监测地区中小学生的营养健康水平得到有效改善，但学生营养问题存在双重负担，超重/肥胖构成比例上升幅度较大;维生素A 、维生素D缺乏率大幅度下降，但仍有相当比例处于亚临床缺乏狀态。

关键词：营养状况;农村义务教育学生营养改善计划;中小学生

为改善我国贫困农村地区儿童营养健康状况，2011年11月国家启动“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）试点工作，在中西部22个省的集中连片特殊困难地区的699 个县，中央财政为农村义务教育阶段学生每人每个学习日提供3元的营养膳食补助，2014年11月将补助水平提高到4元[1]。2012年，原卫生部办公厅和教育部办公厅联合发布《农村义务教育学生营养改善计划营养健康状况监测评估工作方案（ 试行） 》（卫办疾控发[2012]65 号），要求开展“计划”营养健康状况监测评估工作[2]。本文在2012—2016年监测评估相关数据基础上，分析和讨论湖北省“计划”试点中重点监测地区中小学生的营养状况改善效果，为做好农村学生营养改善工作提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象

2012 年9 月对湖北省26个试点县开展常规监测，抽取其中2个县作为重点监测县（2012—2013年为恩施市、英山县，2014—2016年为恩施市、长阳县），根据学校所采取的3 种供餐模式（企业供餐、学校食堂供餐、个人家庭托餐），各随机抽取20%～30%的小学和初中学校;每所监测学校按年级分层，以班级为单位随机整群抽样，从小学一年级到初中三年级，每个年级抽取1～2 个班，每班40 人左右，男、女生基本各半。在2个重点监测县的常规监测学校中按照每类供餐模式各抽取2所小学和2所初中，作为重点监测学校。重点监测学校的学生，同时参加常规监测。监测班级和学生确定后，在监测评估期间保持相对固定，实施跟踪监测。

本着同一地区较为稳定人群队列有利于评估的原则，选择湖北省2个重点监测县（区）之一的恩施市为本研究的评估现场。为保证本次评价研究的可比性和科学性，研究中监测对象的年龄为6～15岁。共选择了1 781名中小学生（男生909名、女生872名）;2012年和2016年监测学生分别为821、960名，其中接受了血红蛋白测定的学生分别为681、930名学生，接受了维生素A、维生素D测定的分别为358、356名。

1.2 方法

1.2.1 研究设计 采用自身前后对照的现场干预试验方法，以2012年监测学生营养健康水平作为对照，经过5年的营养改善“计划”，比较2012年和2016年监测学生的身高、体重、营养不良、贫血和维生素A、维生素D缺乏的患病状况，以综合评价“计划”项目的干预效果。

1.2.2 体格测量 在清晨空腹状态下按照统一标准方法测量参加监测学生的身高和体重[3]。采用金属立柱式身高计测量身高（精确至0.1cm），采用电子体重计或杠杆秤测量体重（精确至0.1kg）。根据身高、体重计算体质量指数（BMI）。

1.2.3 血液检测 按标准程序采集血样并处理后，-20℃冷链运输至北京和合医学检验所检测血清维生素A（视黄醇）和血清维生素D[25（OH）D]，其中血清维生素A（视黄醇）采用高效液相色谱（HPLC）检测，血清维生素D[25（OH）D]采用液相-串联质谱（LC-MS /MS检测）。采用氰化高铁法现场直接在现场检测血红蛋白[4]。

1.2.4 评价标准 按照性别、年龄描述身高和体重的均数和标准差，分析评价5年前后同年龄段监测学生的增量; 营养不良按学龄儿童青少年营养不良筛查标准（WS/T 456—2014） [5]，生长迟缓是指儿童身高≤年龄别身高临界点，消瘦是指儿童BMI≤年龄别BMI界值点，将“生长迟缓率”和“消瘦率”合计得到“营养不良率”;超重/肥胖判定采用2003年中国肥胖问题工作组推荐的分性别、年龄BMI 判定标准[6]，BMI 介于超重和肥胖界值点之间，即判定为超重; BMI 大于或等于肥胖界值点即判定为肥胖。排除营养不良及超重/肥胖，即为正常体重者。

贫血的界定以2001 年世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会制定的贫血诊断标准作为参考值，经海拔高度调整后计算贫血患病率[7]。血清维生素A营养状况的判定标准：血清维生素A<200μg/L为缺乏;血清维生素A≥200μg/L且<300μg/L为维生素A亚临床缺乏;血清维生素A≥300μg/L 为正常[8]。维生素D 营养状况的判定标准：血清25（OH）D[包含25（OH） D3和25（OH） D2]<10μg/L为维生素D缺乏;血清25（OH） D≥10μg/L 且<20μg/L为维生素D亚临床缺乏;血清25（OH） D≥20μg/L为正常[8]。

1.3 统计学分析

采用统一编制的“农村义务教育学生营养改善监测系统平台”录入上报所有调查数据，数据统计分析采用SPSS 22.0统计软件。采用构成比描述分析监测学生的营养不良（生长迟缓、消瘦）、正常、超重/肥胖、贫血及维生素A、维生素D缺乏的检出情况，采用t检验和χ2 检验对连续性变量和分类变量进行组间比较，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 身高、体重变化

与 2012年相比，2016年监测点11、15岁男生的平均身高分别增加了2.9、7.4cm，差异均有统计学意义（P值均<0.05）;10、13、15岁男生平均体重分别增加了9.4kg （P<0.01）、4.2kg （P<0.05）和6.4kg（P<0.05），9、10岁女生平均体重分别增加了4.3、4.7kg（P值均<0.05）（表1、表2）。

2.2 营养状况构成变化

评估发现，2016年恩施市6～15岁监测学生中正常、营养不良和超重/肥胖检出率分别为73.9%、9.0%和17.1%。与2012年相比，9～11岁营养不良率上升了1.2个百分点，12～15岁则下降了3.8个百分点;男性营养不良率下降了1.2个百分点，女性则上升了0.2个百分点（P值均<0.05）。经过5年营养改善“计划”，2016年不同年龄、不同性别体格营养状况变化呈現营养正常检出率显著下降，同时超重/肥胖率显著上升趋势，其中9～11岁、12～15岁、男性及女性营养状况正常检出率分别下降了12.7、3.9、7.8、6.6个百分点，超重/肥胖率分别上升了11.5、7.8、9.1、6.4个百分点（表 3）。

2.3 贫血和维生素A、维生素D缺乏检出率的变化

与 2012 年相比，2016年不同年龄、不同性别贫血检出情况与2012年相比无显著性改变（P>0.05）（表4）。经过5年“计划”营养干预，2016年6～8岁、9～11岁、12～15岁、男性及女性维生素A正常检出率分别上升了19.5、46.8、19.8、31.5、29.0个百分点（P值均<0.01），2016年6～8岁、9～11岁、男性及女性维生素D正常检出率分别上升了36.4（P<0.01）、15.6（P<0.01）、25.6（P<0.01）、7.7（P<0.05）个百分点（表5、表6）。

3 讨论

湖北省26个国家级“计划”试点项目县（区）主要分布于鄂东、鄂西北及鄂西南贫困农村地区，其中包括1 658所小学，300所初中，共计360 649名中小学生。自2011年秋季在全省启动“计划”项目，湖北省各级政府投入了大量资金和人力以保障和改善贫困农村地区中小学生的营养状况和健康水平[9-10]。本研究发现，2016 年“计划”重点监测地区恩施市中小学男生11～、15～岁的平均身高和10～、13～、15～岁的平均体重，女生9～、10～的平均体重均较2012年同性别同年龄段学生有显著增长，并且12～15岁学生营养不良检出率有显著降低。可能因为这批学生在2012 年营养改善项目启动时年龄为 6～10 岁，是第一批享受营养餐、接受营养改善干预的学生，说明“计划”实施 5年后对监测地区中小学生的体格发育水平改善效果明显，与“计划”在广西、青海等地取得的干预效果一致[11-12]，揭示了“计划”实施越早，营养干预改善效果越致明显。

2012年度“计划”的监测评估过程中，胡小琪等[3]观察到我国中西部贫困农村中小学生营养不良率为18.0%，超重/肥胖率为9.2%。本次调查发现，2012年恩施市重点监测学生营养不良率（9.5%）低于同期全国平均水平，超重/肥胖率（9.3%）与全国平均水平接近;与2012年相比，2016年恩施市重点监测学生超重/肥胖率检出率的上升幅度较大（7.8个百分点），而营养不良检出率下降幅度较小（0.5个百分点），且男生的营养不良率、超重/肥胖率均高于女生，与内蒙古、四川[13-14]等地区相关研究结论类似，提示恩施市重点监测学生营养问题存在双重负担，学生的总体体格营养状况水平呈现一定程度下降，其主要由学生的超重/肥胖患病比例日益加大引起。

微量营养素缺乏是我国中小学生存在的主要营养问题，尤其是贫困农村地区，钙、铁、维生素A 、维生素D等微量营养素缺乏还普遍存在，制约着他们的身体健康和学习能力[9]。2012 年我国6～11岁和12～17岁农村儿童少年的贫血患病率分别为5.5%和8.1%[9]。本次调查发现，2012年恩施市重点监测学生贫血率为4.4%，与2012 年全国农村儿童少年的贫血患病平均水平接近，低于2013年全国“计划”实施中部地区平均贫血率（11.7%）[15]。与2012年相比，2016年恩施市重点监测学生贫血率为5.3%，提示经过5年“计划”营养干预学生贫血状况并无显著性改善。

婴幼儿和儿童维生素A缺乏的发生率远高于成人[16]。2013年度“计划”的监测评估过程中，甘倩等[17]发现，中西部学生血清维生素A 缺乏率为3.2%，亚临床缺乏率为29.7%。本次调查表明，2012年恩施市重点监测学生维生素A缺乏率、亚临床缺乏率分别为8.1%、51.7%，其中亚临床缺乏率远高于同期全国平均水平;与2012年相比，2016年恩施市重点监测学生维生素A缺乏率（2.2%）和亚临床缺乏率（27.8%）均有较大幅度下降，与同期湖南省“计划”实施地区维生素A缺乏状况相近[4];此外，2016年恩施市重点监测学生中6～8岁年龄段、男生的维生素A亚临床缺乏率仍较高，分别为44.9%、33.3%。较高年龄段学生维生素A缺乏率较低的原因可能是学生在年龄增长的同时，摄取的食物更加多样化，对食物的吸收利用也有所增加[17]，不同性别学生维生素A缺乏率的差异原因有待进一步探讨。

经常晒太阳是人体廉价获得充足有效的维生素D的最好来源[16]。本次调查显示，“计划”实施 5年后恩施市重点监测学生维生素D缺乏率和亚临床缺乏率均得到一定程度改善，但2016年维生素D亚临床缺乏率仍达61.5%，且随着年龄增大维生素D 亚临床缺乏率呈明显升高趋势，最高达到71.9%，女生亚临床缺乏率（71.8%）高于男生（52.2%），造成此差异的原因可能与不同年龄段或性别生理特点有关，还是与高年龄段学生学习压力较大或女生的户外活动时间相对较少有关，仍有待深入研究[18]。

综上所述，“计划”实施 5年后湖北省重点监测地区中小学生的体格发育水平得到有效改善，但学生营养问题存在双重负担，学生超重/肥胖构成比例日益上升，男生营养不良和超重/肥胖问题均较女生严重;中小学生维生素A 、维生素D缺乏率大幅度下降，但较低年龄段、男生维生素A和较高年龄段、女生维生素D亚临床缺乏状态仍占较高比例。针对湖北省“计划”重点监测学生营养改善效果情况，建议： （1）加大“计划”实施力度，在普遍改善学生营养状况的同时，应重点加强针对超重/肥胖的防控，并深入分析由年龄、性别所造成的差异原因，以便有的放矢的开展工作。（2）学校在日常伙食中应为学生增加深色蔬菜、水果、鱼、虾及动物肝脏类食品的供给比例，同时将较高年龄段学生和女生作为重点关注人群，鼓励他们进行充足的户外活动。（3）本研究中观察到的“计划”营养改善效果可能来源于监测学校“计划”实施和社会经济发展两部分。今后“计划”实施效果评估亟需开展随机对照试验研究设计并扩大重点监测范围，以为政府相关部门决策提供更全面、可靠的依据。

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Abstract：Objective   To investigate the nutritional status of middle and primary school students in key monitoring region in Hubei province of China from 2012 to 2016 and to evaluate the effectiveness of the Nutrition Improvement Program for Compulsory Education Students in Rural Area （referred to as Improvement Program）.Method   Using an anterior-posterior self-control study on the intervention experiment method，the differences of the prevalence of malnutrition，anemia，vitamin A and vitamin D deficiency from 2012 to 2016 were compared.Result   Normal nutrition，malnutrition and overweight/obesity detection rate were 73.9%，9.0% and 17.1% respectively in 2016.Compared with 2012，there was significant difference in the nutrition composition in 2016（P<0.01），which included malnutrition，normal nutrition detection rate decreased by 0.5% and 7.3%，overweight/obesity increased by 7.3% respectively.The malnutrition and overweight/obesity detection rate in boys were higher than in girls.The subclinical lack ratio and lack ratio of vitamin A were 27.8%，2.2%，which dropped 23.9 and 5.9 percentage points respectively compared with 2012.The subclinical lack ratio and lack ratio of vitamin D were 61.5%，2.8%，which dropped 13.4 and 3.9 percentage points respectively compared with 2012.The lack ratio changes of vitamin A and vitamin D were significant（P<0.01）.There were insignificant changes in anemia detection rate for in different age and genders from 2012 to 2016（P>0.05）.Conclusion   The students nutrition and health condition was effectively improved by means of performing after five years of implementation program in key monitoring region in Hubei province.However，in addition to the presence of malnutrition in poor areas，overweight and obesity also existed.The rising range of proportion of the composition of overweight/obesity was greater.Vitamin A and vitamin D deficiency rate both dropped substantially，but there were still significant proportion in the subclinical lack of state.In order to obtain better nutrition improvement，related departments should attach great importance to develop appropriate program implementation strategy and carry out the work targeted.

Keywords：nutrition status;National Nutrition Improvement Program for Rural Compulsory Students; primary and middle school student

（責任编辑 李婷婷）