赵翠香 邵琴

摘要：目的：本文主要针对儿童呼吸科婴儿耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）鼻定植的危险因素进行分析研究，为临床干预提供参考依据。方法：本研究为横断面研究，纳入2017年4月至2018年3月期间入住某医院育英儿童医院儿童呼吸科的患儿，收集病例资料，在鼻前庭采集鼻拭子标本进行细菌培养，观察MRSA鼻定植情况，分析婴儿MRSA鼻定植的危险因素。结果：成功采集鼻拭子标本的婴儿共759例，符合纳入标准的病例492例，检出MRSA46例，MRSA鼻定植率为6.1%。单因素分析结果示：MRSA鼻定植与月龄、分娩方式、住院天数、家庭主要成员1年内有无住院史、家庭主要成员中有无医务工作者有关（P<0.05）。多因素logistic回归分析显示，月龄>6个月婴儿MRSA鼻定植率明显低于月龄≤6月者（OR=0.164，95%CI：0.049～0.545），而家庭主要成员中有医务人员（OR=9.428，95%CI：2.635～33.731）、住院天数（OR=1.099，95%CI：1.008～1.197）是MRSA鼻定植的独立危险因素。结论：月龄≤6月的婴儿有较高的MRSA定植率，家庭主要成员中有医务工作者的婴儿为MRSA鼻定植的高危人群，MRSA鼻定植会增加患儿的住院天数。

关键词：婴儿;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;定植;危险因素;儿童呼吸科

引言

金黄色葡萄球菌是儿童感染的常见病原菌，而近年来耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resist-antStaphylococcusaureus，MRSA）的多重耐药菌株也逐渐增多。MRSA已经成为院内获得性感染的主要病原菌，侵袭性感染也越来越多，如坏死性肺炎、化脓性关节炎、严重的血流感染等。本研究回顾性分析儿童MRSA血流感染的临床特征，以提高对该病的认识。

1对象和方法

1.1对象

本研究设计为横断面研究。以2017年4月至2018年3月入住温州医科大学附属第二医院育英儿童医院儿童呼吸科的婴儿为研究对象。纳入标准：①年龄≤1周岁;②入院24h内成功采集鼻拭子标本，检出MRSA或正常菌群生长的患儿;③患儿家属能清晰提供相关信息。家长不同意参加此次研究者排除。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2标本采集方法

采用一根无菌棉签拭子蘸取无菌0.9%氯化钠溶液湿润后，伸入患儿双侧鼻腔约1cm处旋转3周，放入无菌试管中，2h内送检验科进行细菌培养。采集标本的护士均受过统一的培训且考核合格，操作时严格遵守无菌操作。

2结果

2.1一般情况

研究期间，入院24h内在儿童呼吸科成功采集鼻拭子标本的婴儿共759例。492例符合研究标准，纳入研究，其中男336例，女156例，月龄1～12个月。MRSA定植组46例，鼻定植率为6.1%，其中男27例，女19例;非MRSA定植组446例，其中男309例，女137例。

2.2季节分布

儿童呼吸科婴儿金黄色葡萄球菌在3-4月份、7-8月份、11月份检出率较高。其中MRSA在3月份、7月份、11月份检出率较高。

2.3MRSA鼻定植单因素分析月龄、分娩方式、

家庭主要成员1年内有住院史、家庭主要成员有医务工作者、住院天数与婴儿MRSA鼻定植有关（P<0.05）。本次住院前有过住院史的患儿共204例，占41.5%。2组有住院史婴儿的住院次数及住院病区差异均无统计学意义（P>0.05）。2组婴儿在住院前有无抗菌药使用史、入院前3d内是否使用过抗菌药、使用过抗菌药物种类、抗菌药使用途径方面差异均无统计学意义（P>0.05）。2.4MRSA鼻定植多因素logistic回归分析月龄（OR=0.164，95%CI：0.049～0.545）、家庭主要成员中有医务人员（OR=9.428，95%CI：2.635～33.731）、住院天数（OR=1.099，95%CI：1.008～1.197）是MRSA鼻定植的独立危险因素。

3讨论

金黄色葡萄球菌在自然界广泛存在，可以在人体皮肤和黏膜寄居，正常情况下不致病，当皮肤黏膜受损或机体抵抗力下降時，可引起机体感染。近年来世界各地相继发现了致病力极强的社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（community-associatedMRSA，CA-MRSA），其流行范围在不断扩大。目前MRSA引起血流感染的危险因素尚不明确。本研究结果显示，CA-MRSA血流感染患儿的原发病为皮肤软组织感染、烧伤后感染，院内医疗机构相关性MRSA（healthcare-associatedMRSA，HA-MRSA）血流感染均由医院内侵袭性操作引起，而原发病为呼吸道感染者未发现血流感染。这提示皮肤黏膜屏障的破坏可能是血流感染的危险因素。有研究表明，CA-MRSA血流感染者多与参加竞技接触性体育活动、咬指甲、养宠物、吸毒，以及经常处于托儿所、幼儿园等人员密集场所有关，HA-MRSA血流感染主要发生于婴儿。金黄色葡萄球菌的毒力包括为各种酶、毒素、侵袭力、表面蛋白等，根据基因编码位置的不同可以分为两大类，一类是在编码在可移动元件（MGE）上的毒力包括各种类型的超抗原如中毒性休克综合征毒素、肠毒素，杀白细胞素（PVL）和剥脱性毒素，另一类是金黄色葡萄球菌的固有毒力，如α-毒素，β-毒素，酚可溶性调节肽（PSM），几乎所有菌株均携带，但是不同毒素基因的表达水平不同可表现出不同致病性。CA-MRSA较HA-MRSA具有更强的毒力已成为近年来MRSA毒力水平研究的热点，CA-MRSA菌株显示出相当大的逃避中性粒细胞吞噬的能力，并且已逐渐成为常识。微生物学专家就CA-MRSA毒力增加的原因提出两种假说来解释，一个是CA-MRSA从MGE中获得PVL;另一个是CA-MRSA促进核心基因组编码的毒力基因的表达，如PSMα、hla等;但这两个假说相互之间并无冲突，可以一起来增加CA-MRSA的毒力。本研究发现，有抗菌药物使用史、入院前3d内使用过抗菌药、抗菌药物的种类、使用抗菌药物的途径，这四个方面均无统计学差异。一项回顾性分析表明，抗生素使用时间≥6d是社区获得性MRSA定植的危险因素之一。但由于本次研究对象年龄小，家长常比较焦虑，短时间内有多次就医经历，抗生素使用时间均较短，以后需进一步研究。有研究表明，人们暴露在吸烟环境中会增加鼻咽部定植菌，增加呼吸道感染。烟草暴露是MRSA定植的独立危险因素，与本研究结果不同。考虑本研究对象患儿年龄较小及家属保护意识的增强，大部分吸烟的家庭成员表示不会当面吸烟或在家中吸烟，这使得患儿接触二手烟的机会减少。本研究仍有许多不足之处，本次纳入的对象是婴儿，未扩展到所有住院儿童。对于鼻定植MRSA的患儿尚未进行长期跟踪随访，仍需进一步研究。在临床工作中，月龄≤6月、家庭中有医务工作者的婴儿为MRSA鼻定植的高危人群，需要加以重视，可进行主动筛查及监测预防措施，减少MRSA的院内传播的机会;同时加强医务人员及照顾者手卫生的依从性，减少定植菌从医院带入社区的机会，尽可能降低儿童MRSA鼻定植率，以缩短住院时间，减少患儿出院后家庭及社区的定植菌的传播。

参考文献

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