顾万娟 李亮 张振

摘要：目的  分析淮陰医院2017年多重耐药菌（MDROS）的分布特点以及耐药情况，为临床抗生素合理使用提供有效的实验数据。方法  回顾性分析我院2017年1月～12月261株MDROS的检出情况，分析常见抗菌药物的耐药率。结果  2017年我院共分离出1822株阳性菌株，其中MDROS 261株，占总菌株数的14.32%。分别为产超光谱β-内酰胺酶（EsBLs）大肠埃希151株（57.85%）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）为33 株（12.64%）、产 EsBLs肺炎克雷伯菌27株（10.34%）、耐碳氢霉烯类鲍曼不动杆菌（MDR-AB）24株（9.20%）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）14株（5.36%）、产EsBLs奇异变形杆菌8株（3.07）%、耐万古霉素肠球菌（VRE）4株（1.53%）。MDROS的标本主要来自于痰液、脓、分泌物及中段尿等。MDROS中革兰氏阴性杆菌中耐药率较高的是头孢类、喹诺酮类药物;革兰氏阳性菌中耐药率较高的是青霉素类、大环类酯类药物。结论  医院需加强抗菌药物的管理，重视MDROS的监测，临床医生应根据药敏结果合理使用抗菌药物，有效预防、控制MDROS的感染和传播。

关键词：多重耐药菌;耐药率;抗菌药物;医院感染

中图分类号：R446.5                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.038

文章编号：1006-1959（2019）15-0116-04

Abstract：Objective  To analyze the distribution characteristics and drug resistance of multidrug-resistant bacteria （MDROS） in Huaiyin Hospital in 2017， and provide effective experimental data for the rational use of clinical antibiotics. Methods  A retrospective analysis of the detection of 261 MDROS in our hospital from January to December 2017 was conducted to analyze the resistance rate of common antibiotics.Results  In 2017， a total of 1822 positive strains were isolated from our hospital， of which 261 were MDROS， accounting for 14.32% of the total number of strains. There were 151 strains （57.85%） of Escherichia coli β-lactamase （EsBLs）， 33 strains （12.64%） of methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA）， 27 strains （10.34%） of Escherichia coli Klebsiella pneumoniae， 24 strains （9.20%） of carbenol-resistant Acinetobacter baumannii （MDR-AB）， multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa （MDR-PA） 14 strains （5.36%）， 8 strains （3.07）% of Escherichia coli， and 4 strains of vancomycin-resistant enterococci （VRE） （1.53%）. MDROS specimens are mainly derived from sputum， pus， secretions and mid-stage urine. The high resistance rate of Gram-negative bacilli in MDROS is cephalosporins and quinolones; the higher resistance rate among Gram-positive bacteria is penicillins and macrocyclic esters.Conclusion  The hospital needs to strengthen the management of antibacterial drugs and pay attention to the monitoring of MDROS. Clinicians should rationally use antibiotics according to the results of drug susceptibility to effectively prevent and control the infection and transmission of MDROS.

Key words：Multi-drug resistant bacteria;Drug resistance rate;Antibacterial drugs;Nosocomial infections

多重耐药菌（MDROS）是指细菌对三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的现象。近些年来由于抗菌药物、激素和免疫抑制剂等在临床上的大量使用，细菌耐药菌株逐渐增多并呈现多重耐药菌现象，MDROS已经成为医院感染的重要病原菌，给医院感染防控增加了一定的难度，对临床抗感染治疗也带來了严峻的挑战[1]。本研究通过回顾性分析我院2017年住院患者的多重耐药菌的临床分布特点，来了解我院多重耐药菌的种类及耐药情况，为临床合理使用抗生素及院内感染的控制提供参考，现报道如下。

1材料与方法

1.1标本来源  收集淮安市淮阴医院2017年1月～12月各临床科室送检标本，共分离出MDROS 261株（去除重复菌株）。

1.2方法  临床送检的标本检测均按照《全国临床检验操作规程》第4版规范操作[2]。MDROS判断标准：依据美国、瑞典等多国针对MDROS共同提出关于泛耐药和全耐药的国际标准化定义建议（草案）进行判定MDROS。

1.3质控菌株  微生物室参照的质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC35657、金黄色葡萄球菌 ATCC29213、铜绿假单胞菌 ATCC27853。所有菌株均来源于江苏省临检中心。

1.4细菌鉴定和药敏试验  细菌鉴定系统采用梅里埃ATB细菌鉴定系统和DL-96全自动鉴定分析仪，药敏试验参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2015年推荐方法进行，以其折点来判读药敏结果[3]。

1.5统计学处理  本次研究数据采用 WHONET5.6软件进行统计分析，计数资料用（%）表示。

2结果

2.1 MDROS检出率  2017年1月～12月共分离出病原菌1822株（去除重复菌株），其中MDROS 261株，占总菌株的14.32%。261株MDROS分别为：产超光谱β-内酰胺酶（EsBLs）大肠埃希菌151株（57.85%）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）33 株（12.64%）、产 EsBLs肺炎克雷伯菌27 株（10.34%）、耐碳氢霉烯类鲍曼不动杆菌（MDR-AB）24株（9.20%）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）14株（5.36%）、产EsBLs的奇异变形杆菌8株占（3.07%）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）4株（1.53%）。

2.2 MDROS标本来源及科室分布  261株MDROS的标本类型来源主要为：痰液、脓液、分泌物及中段尿等，见表1。检出科室主要以普外科、呼吸内科、ICU、泌尿外科和脑外科为主，见表2。

2.3 MDROS的耐药率  261株 MDROS的检出率较高的前5位主要以革兰氏阴性杆菌为主，包括产EsBLs大肠埃希菌151株、产EsBLs肺炎克雷伯菌 27 株、耐碳氢霉烯类鲍曼不动杆菌（MDR-AB）24株、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）14 株，革兰氏阳性球菌主要为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）为33 株;MDROS对常见抗菌药物的耐药情况见表3。

3讨论

近年来，由于抗生素在临床上的广泛使用，临床多重耐药现象比较严重，从调查数据中分析，我院常见的多重耐药菌为产EsBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳氢霉烯类鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）及耐万古霉素的肠球菌（VRE）等。MDROS标本来源分布主要以痰液、脓液、分泌物及中段尿为主，这可能与侵入性器械操作如呼吸机，气管插管、导尿管等使用有关。科室主要分布于普外科、呼吸内科、ICU、泌尿外科、脑外科等，分析存在感染的危险因素可能是由于患者长期反复使用抗菌药物、住院时间长、自身免疫力低下和使用一些侵入性操作如呼吸机、气管插管、导尿管等有关。

通过调查数据显示，2017年的261株MDROS检出以产EsBLs大肠埃希菌占首位151株（57.85%），临床研究显示，产EsBLs是细菌产生耐药的重要机制[4]。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢类、喹诺酮类、磺胺类均出现较高的耐药率48.15%～99.34% ，氨苄西林耐药率为100%，对阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦等耐药率较低为5.30%～11.11% ，对亚胺培南、美罗培南有高度的敏感性，耐药率为0～1.32%。因此，临床医生在治疗产EsBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染时，应首选亚胺培南、美罗培南和含酶抑制剂类的抗生素，来减少MDROS 的发生。

由于碳青霉烯类药物对鲍氏不动杆菌具有较好的效果，近年来常被作为治疗鲍氏不动杆菌感染的首选药物，但是随着应用的日益增多，耐碳青霉烯类鲍氏不动杆菌的检出也越来越多[5]。鲍曼不动杆菌的耐药机制十分复杂，可产生多种碳氢霉烯酶，外排泵过表达是鲍曼不动杆菌的另一重要耐药机制[6]。药敏结果显示鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物呈现高度的耐药性，头孢类、喹诺酮类均大于79.17% ，氨基糖苷类41.67%～58.33%，作为首选治疗的碳氢霉烯类亚胺培南、美罗培南呈现高耐药率均大于90%，远高于2016年中国CHINET报道的全国平均60%，这可能与临床大量使用碳氢霉烯类药物有关。因此，医院应加强对碳氢霉烯类药物的临床使用管理。

近几年，耐多药铜绿假单胞菌的逐年增多，与铜绿假单胞菌具有天然耐药较多与较复杂的获得耐药机制有关[7]。铜绿假单胞菌耐药机制主要为细胞膜的通透性下降，包括细菌生物被膜的形成和通道蛋白丢失、主动外排系统的过度表达、产生β-内酰胺酶等。调查数据显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、庆大霉素、多粘菌素B的耐药率为20.00%～30.00%，妥布霉素耐药率为10.00%，氨曲南、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦等的耐药率为50.00%～60.00%，替卡西林-克拉维酸的耐药率为90.00%，碳氢霉烯类的亚胺培南、美罗培南的耐药率为60.00%，应引起临床医生足够重视。

MRSA的耐药性是由mecA基因编码PBP2a产生，还与该蛋白改变抗菌药物作用靶位、产生修饰酶、膜通透性降低以及主动外排泵等机制有关，这易造成MRSA的多药耐药和高度耐药;mecA基因还可通过垂直传播或者转座子、质粒在菌株之间水平传播。多重耐药的MRSA对苯唑西林，青霉素的耐藥率为100%，氨基糖苷类阿米卡星、庆大霉素，喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星等耐药率较低为0～6.06%，对大环内酯类红霉素、阿奇霉素耐药率较高为78.79%，本调查报告中没有发现MRSA对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药现象，对于临床用药可依据药敏结果，首选比较敏感的药物用于治疗。

综上所述，MDROS的感染由多种因素引起，为了有效控制MDROS的发生与传播，医院需要加强对MDROS的管理，应做好以下几个方面：①加强环境消毒、环境监测;②医护人员应定期进行手卫生培训、考核;③加强对抗菌药物的管理，临床医生合理选用抗菌药物，缩短患者住院日;④对于一些有创、侵入性诊疗操作，需严格按照操作规范操作;⑤对于需要放置各种导管、插管等要严格控制放置时间;⑥对于一些有多种基础疾病、免疫力低下、病情比较危重的患者，应重点监控，预防各种并发症的发生;⑦医院医务科定期对住院医师进行培训，加强微生物的送检率，临床医生根据药敏结果合理使用抗菌药物。

参考文献：

[1]陈美恋，贾会学，李六亿，等.多重耐药菌感染监测及防控现状综述[J].中国感染控制杂志，2015，14（8）：571-576.

[2]尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第4版.北京：人民出版社，2014：574-773.

[3]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for  antimicrobial susceptibility testing，Fif-teenth informational supplement CLSI document：M100-S15[S].Wayne，PA，USA：CLSI，2015.

[4]耿建利，高若辉，宋宇，等.超广谱β-内酰胺酶的临床研究进展[J].医学检验与临床，2016，27（2）：71-74.

[5]Granzer H，Hagen RM，Warnke P，et al.Molecular epidemiology of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii complex isolates form patients that were injured during the eastern Ukrainian conflict[J].Eur J Microbiol Immunol，2016，6（2）：109-117.

[6]侯盼飞，王欣，李秀玲，等.耐碳氢霉烯类鲍曼不动杆菌耐药机制研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（23）：5292-5204.

[7]谢朝云，闫飞，熊永发，等.2011-2015年开放伤口感染铜绿假单胞菌耐药性变迁研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（11）：2441-2443.

收稿日期：2019-4-4;修回日期：2019-4-15

编辑/成森