李爱国 黎经何 史政荣

摘要：目的  评估胆道端-端吻合术与胆管空肠Roux-en-Y吻合术、胆道壁横行修补术治疗胆囊切除术中胆道损伤的临床价值。方法  回顾性分析2000年1月～2013年12月重庆地区3家肝胆外科中心的87例胆囊切除术中胆道损伤的患者。18例行缺损胆道壁横行修补术的设为A组，32例行胆管空肠Roux-en-Y式吻合术的设为B组，37例行胆管端-端吻合治疗的设为C组;记录三组患者年龄、性别、原发疾病（胆囊结石/胆囊息肉）、胆总管直径及手术时机;比较三组手术时长、总住院时间、术后胆道狭窄、胆管炎、出血及胆漏发生情况。结果  C组患者平均手术时间为（119.24±43.61）min，多于A组的（101.23±32.11）min，但差异无统计学意义（P>0.05）;C组患者平均手术时间少于B组[（119.24±43.61）min vs（175.56±41.52）min]，差异具有统计学意义（P<0.05）;三组术后胆管狭窄、胆汁漏情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;B组患者术后胆管炎发生率为21.88%，高于C组的2.70%，差异具有统计学意义（P<0.05）;C组患者总住院时间为（11.45±5.32）d，多于A组的（9.52±4.13）d，但差异无统计学意义（P>0.05）;C组总住院时间少于B组[（11.45±5.32）d vs（17.71±5.27）d]，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论  胆管损伤采用胆管端-端吻合术手术时间短，患者总住院时间少，术后胆管炎发生率低，不增加术后胆管狭窄及胆汁漏的风险，治疗胆囊切除术中胆道损伤效果较好。

关键词：胆管端-端吻合术;胆道损伤;腹腔镜;胆囊切除术;胆管空肠Roux-en-Y吻合术;胆道壁横行修补术

中图分类号：R657.4                                  文獻标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.027

文章编号：1006-1959（2019）15-0088-04

Abstract：Objective  To evaluate the clinical value of biliary end-to-end anastomosis and bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis and biliary wall transverse repair in the treatment of biliary tract injury during cholecystectomy.Methods  A retrospective analysis of 87 patients with biliary tract injury during cholecystectomy at three hepatobiliary surgery centers in Chongqing from January 2000 to December 2013. 18 cases of transverse biliary wall repair were performed in group A，32 cases of bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis were set as group B， and 37 cases of end-to-end anastomosis of bile duct were set as group C; The age， gender， primary disease （choledocholithiasis/choledochal polyps）， common bile duct diameter， and timing of surgery were compared between the three groups. The duration of surgery， total hospital stay， postoperative biliary stricture， cholangitis， hemorrhage， and bile leakage were compared.Results  The average operation time of group C was （119.24±43.61） minutes， which was more than that of group A（101.23±32.11）min， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The average operation time of group C was less than that of group B[（119.24±43.61）min vs（175.56±41.52）min]， the difference was statistically significant（P<0.05）; three groups of postoperative bile ducts there was no significant difference in stenosis and bile leakage （P>0.05）. The incidence of postoperative cholangitis in group B was 21.88%，which wsa higher than that in group C 2.70%，the difference was statistically significant （P<0.05）. The total hospital stay in group C was （11.45±5.32）d，which was more than that in group A（9.52±4.13）d， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The total hospital stay in group C was less than that in group B[（11.45±5.32）d vs（17.71±5.27）d]，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion  Biliary duct injury with biliary end-to-end anastomosis is short， the total hospital stay is small， the incidence of postoperative cholangitis is low， and the risk of postoperative bile duct stricture and biliary leakage is not increased. The treatment of biliary tract injury is better in the treatment of cholecystectomy.

Key words：Bile duct end-to-end anastomosis;Biliary tract injury;Laparoscopy;Cholecystectomy; Bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis;Biliary wall transverse repair

随着近年来外科微创技术的迅猛发展，腹腔镜下胆囊切除术（LC）逐渐取代传统開腹胆囊切除术成为胆囊切除术的主流方式[1， 2]，由腹腔镜手术造成的胆管损伤（bile duct injury，BDI）问题也成为临床医师关注的焦点，其发生率在0.3%～0.6%[3， 4]。但由于胆道损伤的损伤类型的多样及手术方式的不统一，其临床效果也不尽相同[5-7]。本中心将肝移植胆道重建经验用于治疗胆囊切除术造成的胆道损伤，对于胆道横断伤行胆管端-端吻合，取得良好的临床疗效，现与其他重建方法进行比较，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料  回顾性分析2000年1月～2013年12月重庆地区3家肝胆外科中心的101例胆囊切除术造成胆道损伤的患者，本次研究已取得所有患者的知情同意，并签署了书面知情同意书;同时取得了伦理委员会的支持，并符合1975年修订的《赫尔辛基宣言》的伦理准则。排除4例术前患有严重肝炎患者，3例胆道损伤合并有血管损伤患者，2例胆道损伤合并肠损伤患者及5例术中或术后信息患者。将剩余的87例患者根据手术方式进行分组：A组患者行缺损胆道壁横行修补术（18例），B组患者行胆管空肠Roux-en-Yroux式吻合术（32例），C组患者行胆管端-端吻合术（37例）。三组患者年龄、性别、原发疾病（胆囊结石/胆囊息肉）、胆总管直径及手术时机（术中或术后进行胆道修复）等比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1，研究可比。

1.2胆道重建方法  A组患者采用胆管壁横行修补术治疗胆管损伤：采用5-0 PDS线沿着胆道轴间断缝合缺口，在缝合口上方或下方放置T管引流，持续3～6个月，同时放置腹腔引流管。B组患者采用胆管空肠Roux-en-Y吻合术治疗胆管损伤：距十二指肠悬韧带15～20 cm处准备一段长约45～60 cm的血供丰富的空肠袢，提高至肝门部与胆管进行端侧吻合或侧侧吻合，均为全层间断缝合。严密吻合胆管壁和肠，仔细止血。为预防胆道重建后的吻合口狭窄，术中常规放置T管或U形管支撑，持续6～12个月。为减少感染机会，在肝下引流。C组患者采用胆管端-端吻合术修补胆管缺损：为减少对血供与胆管游离端的过度影响，强调吻合时粘膜层的对合，尽量减少吻合口张力，以确保获得良好的血液供应。手术采用间断缝合，间距为1.0～2.0 mm，边缘0.5～1.0 mm，术中如发现吻合口张力过大，可适当游离2、3段十二指肠与胰头后方以减少张力。同时在缝合口上方或下方放置T管支撑引流，持续3～6个月。

1.3观察指标  比较三组手术时长、总住院时间、术后胆道狭窄、胆管炎、出血及胆漏发生情况。其中，术后胆道狭窄根据彩超及MRCP结果判断，胆管炎根据血常规及腹部体征判定。

1.4统计学方法  本次研究数据使用SPSS 15.0统计学软件进行分析。用峰度和偏度检验对资料进行正态分布检验后，计量资料采用（x±s）表示，行独立样本t检验;计数资料采用（%）表示，行Fisher确切概率法检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

在87例胆管损伤患者中，18例采用了胆管壁横行修补术（A组），术中无外周损伤，胆管壁小切口，撕裂或损伤部分缺失等情况。在松动十二指肠和胰头后可行直接横行缝合，但须另作切口置人“T”管支撑并引流胆管。余下的69例患者术中见伴有部分胆管周长及长度缺损，即伴有胆管横断缺损，32例患者采用了胆管空肠Roux-en-Y修补胆管缺损（B组），37例患者采用了端-端吻合术修补胆管缺损（C组）。C组患者平均手术时间略微多于A组，但差异无统计学意义（P>0.05）;C组患者平均手术时间少于B组，差异具有统计学意义（P<0.05）;三组术后胆管狭窄、胆汁漏情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;B组患者术后胆管炎发生率高于C组，差异具有统计学意义（P<0.05）;C组患者总住院时间多于A组，但差异无统计学意义（P>0.05）;C组总住院时间少于B组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

80%医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是腹腔镜下胆囊切除术[8]。胆道损伤是胆囊切除术的一种严重并发症，胆囊切除术中发生胆管损伤可导致胆管系统严重的病理及生理改变，病情复杂，处理棘手，如治疗延误可导致严重后果。目前对胆道损伤国际推荐Bismuth 分型：Ⅰ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2 cm;Ⅱ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度<2 cm;Ⅲ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通;Ⅳ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通;Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右侧副肝管或迷走胆管狭窄，右侧副肝管或迷走胆管狭窄。损伤的部位越高，修复和重建的机会越小，失败的几率也就越大。

胆管损伤处理原则：①非周径性损伤、胆管侧壁小的切伤、裂伤或局部缺损伤，在松动十二指肠和胰头后可行直接横行缝合，但须另作切口置入T管支撑并引流胆管。侧壁较大的缺损可用静脉片、残余胆囊管或胆囊壁修补，同样须另作切口置入T管支撑并引流;②胆管周径及伴有部分长度的缺损，胆管横断常有一段缺失，大约1 cm左右，存在不同的处理方法。

胆管空肠Roux-en-Y吻合术能满意的重建胆肠引流，达到粘膜对粘膜无张力的吻合，这样肉芽组织较少，上皮细胞的连续性得以尽快恢复，是防止吻合口狭窄的方法[9-11]。常规手术方法：先准备1段长约45～60 cm距TreitZ韧带15～20 cm带血供的空肠袢，提至肝门与肝门胆管行侧端或侧侧粘膜对粘膜全层间断缝合，必须于胆管整形扩大周径后吻合，用以吻合的胆管和肠管壁应彻底止血，保证血供充足。为了预防胆道重建后的吻合口狭窄，可用T形管或U形管作吻合口支撑6～12个月，必要时作肝下引流，避免感染。对于位置较高甚至肝外不能发现的高位胆管损伤和狭窄，可经肝门、圆韧带、胆囊床肝实质等途径游离胆管用以作为胆肠吻合。在本次研究中，该术式平均手术时间较长，术后发生胆管炎的几率较高，这与胆管空肠Roux-en-Y吻合术手术方式复杂，破坏胆道正常生理结构逆行感染有关。手术时间延长相应的增加术中麻醉风险，尤其针对老年患者，明显增加术后心肺并发症的风险。另外，并发胆管炎需延长住院时间，也增加患者后期胆管狭窄的发生率。