崔晓悦，张琳琳

（安徽省立医院西区ICU，安徽 合肥 230032）

严重感染和感染性休克是临床综合征，其特征在于由全身性感染引起的器官功能障碍，并且是重症监护病房中危重病人的主要死亡原因[1]。多年来，严重感染和感染性休克的发病率和死亡率一直很高，情况非常严峻，迫切需要探索规范有效的治疗方法[2]，这种低循环动态冲击可以持续到死。脉搏指示连续心脏（PICCO）监测是一种新技术，通过肺部热稀释将连续心输出量与心输出量相结合。本研究的目的是评估早期目标导向治疗在感染性休克和心功能不全患者皮肤病监测指导下的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 从2018年1月-2019年2月我院收治的感染性休克和急性心功能不全患者中随机选60例。年龄35岁-89岁，平均年龄（54.3±6.7）岁。其中，男性38例，女性22例。原发病包括24例肺部感染，18例血源性感染，18例腹部感染。选定的患者有资格参加2001年欧洲重症监护医学会的严重脓毒症和感染性休克心脏功能的诊断标准是：NYHA分级iii-iv，左心室射血分数＜55%。排除标准：怀孕；心脏病；心绞痛；心肌梗死；慢性肾功能衰竭；股动脉和深静脉插管禁忌证。所有患者或家庭成员都知道病情，并签署知情同意书以进行临床诊断和治疗。所有患者随机分为两组，各30例。两组之间没有明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 通常通过颈内或锁骨下静脉穿刺插入双硬脑腔静脉导管以产生广谱抗生素。尽可能多地覆盖病原体，保护各种器官功能，监测中心静脉压（CVP）、生命体征、凝血、肝肾功能、血气分析等的变化。对所有患者进行治疗。

1.2.1 对照组 早期标准指导治疗（EGDT）根据国际严重脓毒症和感染性休克指南进行。液体复苏的目标是达到至少8 mmHg-12 mmHg的中心静脉压。在液体复苏的同时，去甲肾上腺素注入静脉微泵。每天的标准是让MVP≥65 mmHg。如果中心静脉血氧饱和度（ScVO2）＜0.70，血细胞比容（HCT）＜0.30，则输入人红细胞悬液使 HCT≥0.30；如果ScvO2仍然＜0.70，则给予米力农使ScvO2≥0.70。

1.2.2 观察组 PICCO导管通过颈静脉和股动脉留置，PICCO温度传感器通过深静脉导管CVP监测终止。根据EGDT过程和方法对患者进行管理，并根据临床情况，将GEDI、EVLWI、SVRI等数据用于液体管理。如果监测显示血容量不足，进行液体复苏，直到GENDVI≥680 mL/m2、ITBVI≥850 mL/m2和SVV＜10%；如果外周血管阻力指数（SVRD）＜120.0 KPa·S/L·m2。根据指南给予去甲肾上腺素：如果SVRI正常或升高，置信区间仍然降低，或全环基金降低，左心室dp/dt的最大值降低，给予米力农，使CI≥55.0 mL/m2；如果ScvO2＜0.70，同时，当HCT＜0.30时，注射红细胞使HCT≥0.30。

1.3 评价标准 比较两组患者的CVP和GEDVI、机械通气时间、重症监护室住院时间和30 d死亡率。

1.4 统计学方法 用SPSS 20.0对该实验的所有数据进行分析，测量数据用均数±标准差（Mean±SD）表示。使用t检验进行组间比较，通过计数记录病例数［n（%）］，并进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CVP和GEDVI的比较分析 测量静脉压和胃食管反流病患者的血流动力学参数139次。CVP［（9.62±4.95）mmHg，中位数9.2 mmHg］的分布呈上升趋势；胃食管反流指数为（783.6±273.4）mL/m2，中位数为768.5 mL/m2，如表1所示。

表1 CVP和GEDVI的比较分析

2.2 机械通气时间、重症监护病房住院时间和30 d死亡率的比较 治疗后观察组血管活性药物使用时间和机械通气时间明显短于对照组（P＜0.05）。如表2所示，两组间30 d死亡率无显着差异（P＞0.05）。

表2 两组疾病变化终点的比较（Mean±SD）

3 讨论

感染性休克的特征是全身感染引起的器官损伤，发病率3%和死亡率30%-70%，这是重症监护室病人的常见疾病[3]。这主要是由于脓毒性休克患者的静脉血管扩张，血管容量增加和毛细血管通透性增加，导致有效循环血容量急剧下降[4]。

CVP是一个压力指数[5]。CVP的本质是体积、生理压力和体积之间没有线性关系。许多研究表明传统的血流动力学监测指标如CVP和肺楔压（PAWP）易受心血管顺应性、胸腔内压力和瓣膜逆转的影响[6]。流速等效应不能准确反映心脏预负荷，这会影响容量负荷判断的准确性[7]。因此，使用压力指数间接反映能力并不直观且不可靠。最近的研究还表明，ScvO2＞70%并不意味着可以终止容量恢复，这意味着针对感染性休克的靶向治疗并不完美。它可以更全面地反映血液动力学参数和收缩和舒张功能的变化，从而指导液体平衡的控制策略。其中，ITBVI是一种比CVP和PAWP更好的心脏前负荷指数，它与心脏充盈密切相关，不受呼吸运动和心肌顺应性的影响。它能更准确、及时、动态地反映危重病人的预负荷状态，与CI有很好的相关性。EVLWI可以反映心力衰竭患者间质性肺水肿和胸腔内水量的微小变化，被认为是监测肺水肿的最具特异性的定量指标。EVLWI被广泛用于肺水肿、液体管理和死亡预测的诊断。研究表明，PICCO能够及早、准确、及时、全面地检测感染性休克患者的血容量。全身血管阻力和心脏功能更能反映心功能不全患者的血容量和心功能。结果显示测量静脉压和胃食管反流病患者的血流动力学参数139次。CVP的分布呈上升趋势；胃食管反流指数为（783.6±273.4）mL/m2，中位数为768.5 mL/m2，治疗后观察组血管活性药物使用时间和机械通气时间明显短于对照组。

总之，PICCO为感染性休克合并心功能不全患者康复提供正确的指导作用，对缩短重症监护室住院时间和机械通气时间，减少患者疼痛和医疗费用具有积极的临床意义。