李 沙，陈 琳，刘 兵，张 咏

0引言

小泪囊泪囊炎患者由于泪囊长期慢性炎症，不适当或过多的泪道探通、置管等治疗可引起泪囊本身或与周围组织粘连、瘢痕挛缩、泪囊腔变小[1]，增加了经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术的手术难度[2]，影响手术效果。本研究就小泪囊泪囊炎行内镜下鼻腔泪囊吻合术(EN-DCR)中使用不同填塞材料后的术后并发症和疗效进行分析。

1对象和方法

1.1.1诊断标准泪囊炎的诊断标准：(1)患者有溢泪、溢脓史；(2)泪道冲洗检查时返流液有黏液性或脓性分泌物。小泪囊的纳入标准：术中暴露和切开泪囊时，使用自制的7mm×2mm×2mm大小的无菌模型，置入术区，测量泪囊大小，小于7mm×2mm×2mm(垂直径×水平径×矢状径)，尤其是泪囊水平径≤2mm，同时确认泪囊萎缩者。

1.1.2排除标准(1)鼻息肉者；(2)鼻腔肿瘤或行放化疗者；(3)鼻部外伤者；(4)鼻中隔偏曲者；(5)鼻甲肥大者；(6)严重血液系统疾病等。

1.2方法

1.2.1术前准备行鼻内镜检查和常规体格检查，术前常规滴用左氧氟沙星滴眼液1d，4次/d；1g/L盐酸赛洛唑啉鼻用喷雾剂2次/d。

1.2.2手术方法彻底暴露泪囊后，使用自制的7mm×2mm×2mm大小的无菌模型测量泪囊大小，并观察泪囊是否小于正常泪囊大小、是否萎缩，作为是否纳入研究的标准。将泪囊“[”形切开，清理囊腔黏膜和创面，自泪小点置入泪道硅胶管。A组将MeroGel即美乐胶鼻用敷贴紧密叠卷成锥形，用镰状刀将其置入造口内，剥离子平伏创面，注入妥布霉素地塞米松眼膏，MeroGel进一步填敷于鼻黏膜创口。B组将明胶海绵修剪折叠成锥形，用镰状刀将其置入造口内，剥离子平伏创面，注入妥布霉素地塞米松眼膏，明胶海绵填塞鼻腔。C组将膨胀海绵修剪成合适大小的锥形，用镰状刀置入造口内，平伏黏膜瓣，注入妥布霉素地塞米松眼膏，鼻腔继续填塞膨胀海绵，妥布霉素地塞米松注射液1mL使其膨胀。D组将凡士林纱条修剪成合适大小，用镰状刀将其送入造口内，并平伏黏膜瓣，鼻黏膜瓣和泪囊创面涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，凡士林纱条填塞鼻腔。

1.2.3术后处理所有患者术后1g/L盐酸赛洛唑啉鼻用喷雾剂2次/d，连续1wk。每3d将妥布霉素地塞米松眼膏自上下泪点注入泪道造口，2wk后改为每1wk一次。左氧氟沙星滴眼液持续点眼3mo。C、D两组患者术后1wk分别于鼻内镜下取出膨胀海绵和凡士林纱条。术后2、4wk，之后每隔1mo时均行鼻内镜检查，直到吻合口上皮化、吻合口周边鼻腔黏膜无异常增生等。随访至6mo。

疗效标准：术后渗血情况：观察患者术后鼻腔和眼角渗血量与持续时间：(1)基本无渗血(1级)；(2)少量渗血(2级)：活动后和饮食后眼角、鼻腔有少量的一过性渗血，待活动停止后渗血停止，后渗血量逐渐减少，术后3d基本未见明显渗血；(3)较多量渗血(3级)：静卧时眼角、鼻腔有持续性的渗血，约1～2滴/min，活动后加重，可达6～10滴/min，术后3d渗血量逐渐略有减少，持续到术后1wk～10d。溢泪、溢脓症状和造口恢复情况：(1)治愈：溢泪、溢脓症状消失，泪道冲洗通畅，鼻内镜下观察泪道吻合口形成并上皮化，边界清晰，周边无粘连，未见或仅有少量肉芽及息肉增生；(2)好转：溢脓症状消失，溢泪症状减轻，泪道冲洗基本通畅，偶有少量返流，鼻内镜下观察泪道吻合口形成并上皮化，边界稍模糊，周边轻度粘连，仅有少量肉芽及息肉增生；(3)无效：症状无明显缓解，泪道冲洗不通畅甚至返流液伴有分泌物，吻合口闭锁。治愈和好转均视为有效，二者相加统计有效率。

统计学分析：应用SPSS19.0软件包进行统计学分析，计数资料以眼数表示，四组患者的渗血情况行Kruskal-WallisH检验，有效率比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义，两两比较时P’<0.0083为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后渗血情况A组49眼患者中，术后43眼基本无渗血，6眼少量渗血；B组45眼患者中，术后11眼基本无渗血，27眼少量渗血，7眼较多量渗血；C组47眼患者中，术后30眼基本无渗血，11眼少量渗血，6眼较多量渗血，1wk后取出膨胀海绵时38眼出现二次渗血，30眼诉疼痛感较强，7眼诉轻微疼痛；D组44眼患者中，术后28眼基本无渗血，10眼少量渗血，6眼较多量渗血，1wk后取出凡士林纱条时37眼出现二次渗血，35眼诉疼痛感较强，6眼诉轻微疼痛。四组患者术后渗血量比较，差异有统计学意义(χ2=37.608，P<0.001)；进一步进行两两比较，除C组和D组比较无差异外(PC组 vs D组=0.974)，其余各组比较差异均有统计学意义(P<0.0083)。

2.2溢泪、溢脓症状和造口恢复情况A组49眼患者中，术后治愈者30眼，好转15眼，无效4眼，有效率91.8%；术后6wk时46眼吻合口黏膜已上皮化，术后2mo时所有患者吻合口黏膜均已上皮化。B组45眼患者中，术后治愈者23眼，好转8眼，无效14眼，有效率68.9%；术后3mo时33眼吻合口处黏膜上皮化，术后4mo时所有患者吻合口黏膜均上皮化。C组47眼患者中，术后治愈者24眼，好转9眼，无效14眼，有效率70.2%；术后3mo时39眼吻合口处黏膜上皮化，术后4mo时所有患者吻合口黏膜均上皮化。D组44眼患者中，术后治愈者22眼，好转9眼，无效13眼，有效率70.5%；术后3mo时36眼吻合口处黏膜上皮化，术后4mo时所有患者吻合口黏膜均上皮化。四组患者有效率比较，差异有统计学意义(χ2=9.492，P<0.023)；进一步进行两两比较，A组与其余各组间比较差异有统计学意义(P<0.0083)。

3讨论

泪囊位于泪囊窝内，顶端为盲端，上1/3为内眦韧带所覆盖，其鼻侧附着于骨膜，颞侧于前后泪嵴之间覆以泪筋膜，下端移行于泪骨管。造成难治性、复发性泪囊炎的原因很多，如手术方式技巧、全身病变、局部炎症等都会引起[3]。泪囊为一裂隙状膜样囊，呈楔形或近椭圆形，上端为盲端，较宽，下端较窄，国人泪囊长度(泪囊顶部至下端狭窄处)为13.3±2.2mm；内侧壁宽(泪囊内侧壁前后最宽的距离)为6.0±1.1mm；横径(泪囊长轴左右方向最宽处)为4.9±0.9mm；容积为0.33±0.07mL[4]。目前国内外对小泪囊尚无明确定义，国内王旻等[1]和乔磊等[5]将泪囊水平径≤2mm、矢状径≤4mm、垂直径≤8mm定义为小泪囊；王婷婷等[6]将泪囊横径<2mm定义为小泪囊，泪囊横径为2～5mm定义为中泪囊，泪囊横径>5mm定义为大泪囊。国外Ageev等[7]和Machado等[8]通过对泪囊的超声研究也对泪囊的大小判定做出了相似的定义。泪囊炎是眼科常见病，它作为感染源，是内眼手术后感染的重要原因。

鼻腔泪囊吻合术是临床较为多用的治疗慢性泪囊炎的手术方式，由于小泪囊泪囊炎患者术后吻合口易被肉芽组织所堵塞，且吻合口黏膜之间易出现粘连，瘢痕收缩致造孔闭锁[9]，多年来小泪囊泪囊炎曾一度被划定为DCR术的禁忌证。近年来，随着DCR手术技巧的不断提高，小泪囊已不再是DCR术的禁忌证，但小泪囊泪囊炎DCR术后的疗效仍然不佳。如何减少术后肉芽组织的增生并尽量避免吻合口黏膜的粘连，对于小泪囊DCR术后的疗效是至关重要的。

MeroGel即美乐胶，是一种酯化透明脂酸，为线性聚糖，能自然地形成细胞外基质的成分。透明质酸具有良好的生物相容性，具有促使伤口愈合、抑制瘢痕形成的作用，还有促进创伤修复又防止组织粘连的特点，同时能减少黏膜水肿并抑制细菌生长；且其可吸收，能自行分解，不需要取出。Miller等研究认为，美乐胶是鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术的理想选择，它能显著促进泪囊鼻腔黏膜吻合口上皮化进程，平均时间为术后9.1±1.4d，且美乐胶可使创面贴附良好，有利于创面愈合，并且引流的泪液在一定程度上抑制吻合口瘢痕增生与肉芽组织形成，可保持吻合口开放[10-12]。

本研究中，A、B两组患者术后均无需经鼻腔换药，减少了术后疼痛感，增加了术后舒适度，但B组患者明胶海绵溶解时间较快，性状稀疏，术后渗血情况较多。由结果可知，A组渗血量少，B组渗血量较多，且B组由于术后渗血导致的血痂残留，造口粘连情况较严重。虽然C、D组术后渗血情况较B组略佳，但C、D组术后需经鼻腔换药，患者痛苦较大，尤其是D组的凡士林纱条，疼痛感更为显著。由于膨胀海绵和凡士林纱条均不能长时间滞留于鼻腔内，术后1wk需将其取出，吻合口较早地失去“支撑”，以致于后期肉芽不可避免地增生，黏膜间也易形成粘连，从而降低术后效果，降低成功率。反观A组的美乐胶，由于其良好的止血效果，术后吻合口基本无血痂残留，后期美乐胶持续呈凝胶状，可促进吻合口成形。由本研究结果可知，A组与其他组的总体成功率均有统计学差异，而其他组间对比无差异。

术后2wk时，A组患者的吻合口黏膜已无明显充血水肿现象，B、C、D三组患者的吻合口处黏膜依然处于高度充血、水肿状态，部分患者可见液性渗出。可见美乐胶不仅能促使泪囊黏膜与鼻黏膜完美吻合，同时可以减轻早期创面的炎症反应，有利于创面的修复[13]。四组患者中，使用美乐胶的A组患者，其吻合口黏膜上皮化的时间要远远先于其他三组。再者，不论是造口肉芽增生所致还是吻合口粘连闭锁所致的手术失败，A组患者后期的有效率也远远高于另三组。

图1裁剪后的MeroGel。

图2折叠成锥形的MeroGel。

对于难治性小泪囊泪囊炎患者，许多国内外的学者曾使用丝裂霉素C预防吻合口瘢痕粘连，以提高其远期疗效[14-15]。由于丝裂霉素C存在一定的副作用，对于不同患者的黏膜瓣无法准确地把控其所需剂量[16]，使用丝裂霉素C后的黏膜常常无法达到预期的生长趋势。近年来，随着各类泪道填塞材料的引入，丝裂霉素C已鲜少用于DCR术中。MeroGel早期的致密性和可塑性(图1～2)，能够充分地支撑泪囊造口，后期降解后的凝胶状在物理性质上进一步地防止了吻合瓣的粘连；而在药理性质上可促进黏膜的修复，促进吻合口上皮化。

由此可见，MeroGel应用于鼻内镜下DCR术，不论是在术后恢复时间上、术后所承受的痛苦，以及术后疗效方面，MeroGel的作用都是极其显著的，尤其对于曾经划为DCR禁忌证的难治性小泪囊泪囊炎患者。