杨易辰 邹操 王玺 王温立 林佳 李勋 刘明 惠杰 杨向军

自从2013年10月国家食品药品管理局正式批准冷冻球囊消融术(CBA)在中国使用后，已有不少中心报道了CBA治疗心房颤动(简称房颤)的研究结果[1-2]，但对于CBA与射频消融术(RFCA)的对比研究仍较少。笔者通过对本院房颤CBA以及RFCA后患者的随访观察，来评估两种术式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2016年3月至2017年5月在本院行环肺静脉电隔离(CPVI)术的房颤患者共124例，其中CBA69例(CBA组)，RFCA55例(RFCA组)。其中男76例，女48例，年龄(62.2±9.7)岁。所有患者均经体表心电图或24 h动态心电图检查明确诊断为房颤。将持续性房颤(PerAF)定义为持续时间超过7天的房颤；阵发性房颤(ParAF)定义为发作后7天内能自行或经干预后终止的房颤。

排除标准：①年龄>80 岁；②术前经食管超声检查发现心房内有血栓形成者；③合并有甲状腺功能亢进或心脏瓣膜病者；④6个月内曾有急性冠状动脉综合征发生者；⑤既往有房颤消融术病史者；⑥合并严重肝肾功能不全或凝血功能障碍等手术禁忌证者。

1.2术前准备 所有入院前口服抗凝药的患者均停用口服抗凝药并进行低分子肝素桥接治疗，入院前未口服抗凝药者入院后皮下注射低分子肝素桥接治疗，手术前一天晚间注射低分子肝素后停用抗凝治疗直至术后。所有患者术前均予心脏彩超检查以评估心脏结构及功能，并行食管超声检查以明确是否存在心房血栓，同时予查左心房CT重建以了解左房及肺静脉解剖结构。所有患者术前均签署手术知情同意书。

1.3手术方法 ①CBA组：局部麻醉(1%利多卡因)后，穿刺左侧股静脉2次，分别送入右室电极和10极冠状窦电极；穿刺右侧股静脉置入 SL1长鞘，通过SL1长鞘送入房间隔穿刺针，穿刺房间隔，穿刺成功后，将SL1长鞘替换为Flex可调弯鞘并送至左房，经鞘送入冷冻球囊(Medtronic，其中2例使用的是第二代冷冻球囊，其余均为第一代冷冻球囊)和8极Achieve环肺标测电极，依次冷冻左上、左下、右上、右下肺静脉，每条肺静脉冷冻1～2次、温度-35℃～-55℃，至肺静脉内电位完全消失，达到肺静脉完全电隔离；右肺静脉冷冻时行膈肌起搏并注意观察膈肌运动变化情况以避免膈神经损伤。

②RFCA组：局部麻醉(1%利多卡因)后，穿刺左侧股静脉送入10极冠状窦电极；穿刺右股静脉两次，分别送入Agilis长鞘及SL1长鞘，通过SL1长鞘送入房间隔穿刺针，穿刺房间隔，穿刺成功后，将SL1长鞘送入左房并行左右肺静脉造影。通过房间隔穿刺孔将盐水灌注射频消融电极送入左房。在Ensite NavX定位下，通过SL1长鞘送入Lasso电极至左房，构建左房三维模型，并标测左上、左下、右上、右下肺静脉电位，确定左心耳和肺静脉开口的位置，设置消融线，并沿消融线行左、右肺静脉隔离(功率25～35 W、温度47℃、冷盐水流速17 ml/min)，至肺静脉内电位完全消失，并行起搏验证左房与肺静脉间存在双向阻滞，达到肺静脉完全电隔离。

③考虑冷冻球囊消融术为我院新开展技术，将CBA组按手术时间顺序分为A组(第1～20例)、B组(第21～40例)和C组(第41～67例)。分组分析其手术时间、X线曝光时间以及术后无复发率。

④所有PerAF与ParAF患者在术中均行单纯CPVI，未增加额外消融措施。

1.4术后处理 所有患者术后在院内进行48～72 h的观察，术后第一天根据患者意愿选择华法林或达比加群进行抗凝治疗，术后至少服用口服抗凝药及可达龙2～3个月，并根据房颤复发情况及栓塞风险等决定是否继续服用。

1.5术后随访 分别于术后1，3，6及12个月对患者进行门诊及电话随访，通过询问患者有无胸闷、心悸等症状发作以及查体、ECG检查、Holter检查结果来判断患者术后是否存在房颤发作。1年以后每半年随访一次，同时嘱患者术后若发生胸闷、心悸等症状时及时就近行ECG检查。

①Holter记录采用中国深圳博英医疗仪器科技有限公司的BI6812型动态心电图工作站记录器，记录患者24 h动态心电图，之后离线将记录回放，通过人机对话去除干扰、伪差，观察患者24 h心律情况。②超声心动图检查采用美国 Philips IE33(XMATRIX)型彩色多普勒超声诊断仪，机械探头3.0 MHz，按照美国超声协会推荐的测量方法测定左房内径(LAD)、左室射血分数(LVEF)等指标，其中LVEF的测定采用双平面Simpson法。③术后3个月定义为空白期，期间房颤发作不计为房颤复发。房颤复发定义为：手术3个月之后出现心动过速症状，ECG记录到房颤、心房扑动(简称房扑)或房性心动过速(简称房速)，或Holter检查中出现超过30 s的房颤、房扑或房速均被视为术后复发，并记为终点事件。根据有无复发分为复发组与无复发组，比较两组基本特征，分析复发的影响因素。

2 结果

2.1两组一般资料的比较 共124例纳入本研究，其中5例术后失访，实际纳入随访的患者为119例。其中CBA组67例(56%)，RFCA组52例(44%)。CBA组中位数随访时间为19(15，22)个月，RFCA组中位数随访时间为17(12，20)个月。两组年龄、性别、病程、房颤类别、吸烟史无差异；术前LAD及LVEF无差异；合并高血压、冠心病、糖尿病患者比例无差异；术前使用胺碘酮、普罗帕酮及倍他乐克的比例无差异，见表1。

2.2两组手术时间及X线曝光时间比较 CBA组平均手术时间短于RFCA组[(152.6±32.9)min vs(173.5±38.2)min，P=0.017]，而平均X线曝光时间长于RFCA组[(28.3±11.0)min vs(22.2±9.9)min，P=0.009]。

表1 术前两组临床基线资料比较

注：LAD=左房内径；LVEF=左室射血分数。以下同

2.3两组术后复发率的比较 CBA组25例(37.3%)在术后3个月空白期后记录到终点事件，其中1例复发为房速，1例复发为房扑；RFCA组18例(34.6%)在空白期后记录到终点事件，其中1例复发为房扑。CBA组ParAF复发率为35%(20/57)，PerAF复发率为50%(5/10)；RFCA组ParAF复发率为30%(13/43)；PerAF复发率为56%(5/9)。两组术后复发率，复发为房扑、房速的比例均无差异，而且两组ParAF及PerAF复发率均无差异。

2.4两组并发症的比较 CBA组有3例发生急性期一过性膈神经麻痹，其中2例于20 min内恢复，1例于术后2 h恢复；1例穿刺部位血肿。RFCA组有2例患者术后发生急性心包压塞；4例穿刺部位血肿；1例动静脉瘘。

2.5不同时间段冷冻组的比较 三组在手术时间上无明显差异；但在X线曝光时间上，C组显著低于A、B两组(P<0.05)；无复发率方面，B组高于A组，C组高于B组(P<0.05)。见表2。

表2 不同时间段CBA手术参数及无复发情况比较

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，△P<0.05

2.6房颤消融术后复发相关危险因素分析 复发组LAD大于无复发组[(43.10±5.78)mm vs (40.49±5.09)mm，P=0.012]。无复发组与复发组年龄、性别、病程、术前LVEF均无差异；此外，两组高血压、冠心病、糖尿病等合并症与胺碘酮、普罗帕酮、倍他乐克等药物使用方面均无差异(表3)。将房颤类型(ParAF/PerAF)、LAD大小、消融术式(CBA/RFCA)、房颤病程、年龄、是否合并高血压、是否吸烟等因素纳入模型，进行多因素Logistic回归分析。发现LAD大小为房颤消融术后复发的独立危险因素(OR1.090,95%CI1.008～1.178,P<0.05)。

表3 无复发组与复发组患者临床资料的比较

注：与无复发组比较，*P<0.05

3 讨论

自从CBA被应用于房颤治疗后，国外已有不少研究证实了CBA在治疗房颤上不劣于甚至优于RFCA[3-4]。笔者对本院119例接受CBA与RFCA的房颤患者进行了中位数时间分别为19和17个月的随访。在3个月空白期后，CBA组37%复发，RFCA组35%复发，两组间无差异，验证了CBA治疗房颤的有效性上不劣于RFCA。

在ParAF与PerAF的比对中，无论是在冷冻组(50% vs 35%)还是射频组(56% vs 30%)，PerAF术后的复发率均高于ParAF，这也与既往国外的多项研究结果相一致[5-7]。这可能与PerAF发生机制较ParAF更为复杂有关。既往的研究显示房颤的触发机制主要源于左房与肺静脉交界处或肺静脉内的快速电活动，故目前房颤消融的基本术式为CPVI。但在PerAF中，不仅包括触发机制，还包括左房解剖重构等维持机制。目前对于PerAF，除了CPVI以外，还有线性消融、复杂心房碎裂电位消融以及转子消融等方式，但目前国际对于添加这些额外的消融术式是否能改善房颤消融术后患者的预后，仍存在争议[8]。

在手术时间和X线曝光时间上，冷冻球囊消融与射频消融存在差异。CBA平均手术时间短于RFCA组，而CBA组平均X线曝光时间长于RFCA组。目前现有的研究均证实了CBA的手术时间短于RFCA[4, 9-11]，但关于二者在X线曝光时间的长度上不同中心的报道存在差异，部分报道显示CBA的X线曝光时间更长[3-4]，而也有报道显示RFCA的X线曝光时间更长[9, 12]。笔者认为这可能是由于部分中心开展CBA时间较短，操作欠熟练所致。在本研究中，我们将67例CBA患者按手术时间先后顺序分为A、B、C三组，发现40例后的手术较前40例手术X线曝光时间显著缩短，且术后患者无复发率也逐渐增高(40% vs 70% vs 74%)。笔者认为随着手术例数的增加，同一术者手术操作经验不断积累，术中操作球囊与肺静脉贴靠更好，使得肺静脉电隔离更为彻底，手术成功率逐步增高；同时由于操作熟练度的不断提升，手术时间及术中X线曝光时间也有所缩短。本研究中，早期20例患者与中期20例患者的术后无复发率之间已经显示出明显的差异，提示CBA的学习曲线较短，术者可以较快地掌握这项技术[13-14]，并使患者的远期疗效获得相应的改善。因此，虽然在本研究中CBA组与RFCA组术后复发情况无差异，但考虑CBA为我院新开展的技术，我们有理由相信随着病例数的积累，CBA的远期疗效将得到进一步的提高。

安全性方面，CBA组有3例急性期发生一过性膈神经麻痹；RFCA组术后急性期有2例出现心包压塞。两组均未发现心房食管瘘、膈神经损伤、严重肺静脉狭窄等严重并发症。既往的报道也显示，CBA术后并发症发生较少，在安全性上不劣于甚至优于RFCA[1-4]。本研究中，RFCA组并发症发生率较高，主要包括穿刺部位血肿、动静脉瘘、心包压塞等，这可能是由于本院CBA术中是由经验丰富的上级医生进行穿刺，而RFCA术中均由年轻医生进行穿刺，操作经验欠缺，易引起穿刺部位血肿、动静脉瘘等并发症；同时本研究进行时，本院尚未开展压力监测消融导管的临床应用，从而导致心包压塞发生率较高。

房颤发生与维持的机制较为复杂。本研究中，复发组与无复发组患者作单因素分析时，发现复发组LAD大于无复发组。此外，在房颤病程及房颤类型上两组间也存在较大差异，但差异无统计学意义。将房颤类型(ParAF/PerAF)、LAD大小、消融术式(CBA/RFCA)、房颤病程、年龄、是否合并高血压、是否吸烟等房颤危险因素纳入模型，进行多因素Logistic回归分析后，发现LAD大小为房颤消融术后复发的独立危险因素。

既往研究显示LAD大小是反映房颤患者心房解剖重构严重程度的主要指标，也是房颤消融术后患者复发的独立危险因素[15-17]。在众多房颤复发因素中，LAD增大也是目前研究较为全面、证据较为充足的一个指标。本研究结果也证明了LAD是房颤消融术后患者复发的独立危险因素，这对于今后房颤消融术的病例选择有重要指导价值。同时，目前已有研究表明应用超声心动图对左房大小进行评估时，体积测量优于线性测量[18]。因此，未来在评估房颤患者左房大小时，是否可用左房容积来取代左房内径，也值得我们进一步研究探讨。

本研究也存在一些局限性：本研究样本量仍较少，且为单中心前瞻性分析。同时术后通过电话、门诊随访以及定期复查心电图的方式进行随访，仍会忽略一部分无症状性房颤的发作。此外，对于每位患者术中左房操作时间，肺静脉隔离情况，消融次数等手术指标未能进行量化分析比较。