李星 远方

摘要：目的 探寻茯苓导水汤联合激素加环磷酰胺治疗膜性肾病临床疗效。方法 选取2017年9月—2019年2月辽宁中医药大学附属医院肾内科经肾活检或PLA2R检测证实的成人膜性肾病患者38例，对照组患者采用激素联合环磷酰胺治疗，治疗组患者采用茯苓导水汤联合激素加环磷酰胺治疗，治疗6个月后，比较患者的临床症状改善情况、24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白及有效率。结果 化验指标及中医证候积分在治疗前2组差异无统计学意义（P>0.05），经过分组治疗后治疗组患者化验指标及中医证候的改善情况更加明显（P<0.05）。结论 茯苓导水汤联合激素加环磷酰胺治疗膜性肾病效果较好。

关键词：茯苓导水汤;膜性肾病;激素;环磷酰胺

中图分类号：R692   文献标志码：B   文章编号：1007-2349（2019）07-0031-03

【Abstract】Objective：To study the clinical effect of Poria Cocos Decoction combined with hormone plus cyclophosphamide on the treatment of membranous nephropathy. Methods： 38 patients with adult membranous nephropathy who were confirmed by renal biopsy or PLA2R in the Department of Nephrology in The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine from September 2017 to February 1919 were selected and divided into a western medicine group and a Chinese and Western medicine group. The western medicine group was treated with hormone combined with cyclophosphamide and the Chinese and western medicine group were treated with Poria Cocos Decoction combined hormone with cyclophosphamide. After 6-month treatment， the clinical symptoms improvement， 24-hour urine protein quantitation， plasma albumin and effective rate of the patients were compared. Results： The above test indicators and TCM symptom scores were not significantly different between the two groups before treatment （P>0.05）. After grouping treatment， the improvement of the test indicators and TCM symptoms in the Chinese and western medicine group was more obvious and the curative effective rate was more higher than that of the western medicine group. The high rate was 80.95% and the symptomatic treatment effect rate was 85.71%， higher than that of the western medicine group. The difference between the groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Poria Cocos Decoction combined with hormone plus cyclophosphamide has a significant effect on the treatment of membranous nephropathy and has greater advantages and broader development prospects and is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】Poria Cocos Decoction，membranous nephropathy，hormone， cyclophosphamide

膜性肾病（Membranous nephropathy，MN）是原发性肾病综合征（Primary nephrotic syndrome，NS）的一种较为常见的病理类型，以无症状性大量蛋白尿或以肾病综合征（低蛋白血症、大量蛋白尿、高脂血症、高度浮肿）为主要的临床表现，其病理特点为光学显微镜检查提示弥漫性改变的肾小球，增粗的毛细血管壁，嗜复红蛋白于上皮侧沉积，且常出现钉突（II期）、链环（III期）样特征性改变;免疫荧光检查常见免疫球蛋白G及补体C3呈细颗粒样沉积于肾小球毛细血管壁;电子显微镜检查可见电子致密物沉积于上皮下，广泛的足突融合。MN的发病率呈现出逐年上升的趋势，占成人NS的1/4，以中老年男性多见，男女比例为2：1。本病起病较为隐匿，约80%的病例出现肾病综合征表现，镜下血尿偶见，一般不出现肉眼血尿，疾病早期血压多在正常范围内，约1/3病例肾功能可出现转坏，患者常常并發血栓、栓塞等，部分病例的肾病综合征患者可能自发缓解。MN 的预后个体差异很大，病程进展较为缓慢，约30%～50%的患者逐渐进展至终末期肾脏病（ESRD）[1]。因此，寻找MN有效的治疗方法迫在眉睫，笔者结合临床，在西药常规治疗的基础之上服用茯苓导水汤，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过电子病历系统，选取2017年9月—2019年2月辽宁中医药大学附属医院肾内科经肾活检或PLA2R检测证实的成人MN患者44例，其中4例治療未满6个月，1例并发血栓栓塞，1例心力衰竭加重，遂排除，故满足条件的患者共38例，将患者随机分为对照组和治疗组，对照组患者共18例，治疗组患者共20例，所有患者对用药知情同意，将患者的一般资料（性别、年龄等）进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准[2]：①低白蛋白血症，血浆白蛋白<30 g/L;②大量蛋白尿，尿蛋白定量超过3.5 g/d;③高脂血症，血清胆固醇>6.5 mmol/L;④水肿。以上4项①②是必备条件。中医诊断标准[3]，主要将其辨证为2个分型，即脾肾阳虚证和气阴两虚证，脾肾阳虚证的患者常常表现为腰膝酸软，怯冷神疲、四末不温、纳呆、大便溏薄、小便清长、舌质淡苔白且边有齿痕、脉象较细且无力等;气阴两虚证的患者主要表现为口干舌燥、五心烦热、潮热盗汗、神疲乏力、面色少华、舌质偏红且少苔、脉象较细且微弱等。

1.3 排除标准 ①激素使用不规范;②并发感染;③并发血栓栓塞;④并发急性肾损害;⑤并发严重的心脑血管系统、消化系统和血液系统疾病;⑥处于妊娠期、哺乳期的女性;⑦具有精神病或意识障碍者。

1.4 纳入标准 ①病理诊断为MN，且血浆白蛋白<30 g/L，尿蛋白定量>4 g/d，肾功能未见异常;②茯苓导水汤联合激素加环磷酰胺治疗6个月;③年龄≥18岁。

1.5 治疗方法 对照组患者严格按照要求休息，有效控制水、盐的摄入量，晨起顿服糖皮质激素1 mg/kg·d（不能超过其每日最大剂量，并在医师指导下规范减量），同时给予环磷酰胺1 g每月1次静点（分别于前后两天0.6 g，0.4 g+0.9%氯化钠注射液250 mL静点，0.9%氯化钠注射液50 mL输环磷酰胺前后冲管），连续治疗6个月，辅以补钙、保护胃黏膜等其他药物治疗。

治疗组在对照组的基础之上加用茯苓导水汤，药物组成：木香、木瓜、槟榔、大腹皮、白术、茯苓、泽泻、桑皮、砂仁、苏叶、陈皮，若偏于脾阳虚衰，则可加苍术、干姜等以温运脾阳，以利水湿;若偏于肾阳衰微，则可加肉桂、制附子以温肾助阳，化气利水;若偏于气阴两虚，则可加生地、知母等以滋阴清热;若患者瘀血内阻，则可加用水蛭、丹参以活血化瘀;若患者湿热内阻，则可加用薏苡仁、土茯苓以清热利湿;将药物混合煎熬，加入清水500 mL并煮沸，后文火收至200 mL，再次加入500 mL清水，煮沸再收至100 mL，混合两次药汁，并将其平均分为两份，让患者分别在早饭前、晚饭后服用，疗程为6个月，用药期间密切观察患者情况，同时患者应该遵照医嘱用药。

治疗期间若CD4细胞计数小于200个/ul或CD8细胞计数小于400个/ul或CD4与CD8的比值小于0.5，则暂时停用环磷酰胺，予提高免疫力的药物（如注射用丙种球蛋白、胸腺肽α），待细胞计数恢复正常再静点环磷酰胺;若治疗期间肾功能恶化或与NS相关的严重、致残或威胁生命的症状，则停止此治疗方案。

1.6 观察指标 （1）中医量表[4]根据患者入院记录所收集的资料，包括周身浮肿，神疲乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，口干、口渴，五心烦热，纳差、恶心呕吐，头晕，尿少，蛋白尿，夜尿频多，大便秘结、不调、溏，夜眠欠佳共13项，采用无、轻、中、重4级评分法，分别对应0分、1分、2分、3分。（2）24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白;分别在患者治疗前、治疗6个月后监测上述指标，对于患者的相关数据进行详细记录，再进行比较。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 证候疗效判定标准[3] （1）临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%;（2）显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。（3）有效：中医临床症状、体征有所好转，证候积分减少≥30%。（4）无效：中医临床症状、体征无明显改善、甚或加重，证候积分减少不足30%。

1.7.2 临床疗效判定标准[5] （1）完全缓解：24 h尿蛋白定量<0.3 g，血浆白蛋白>35 g/L;（2）部分缓解：24 h尿蛋白定量0.3～3.5 g，或24 h尿蛋白定量比基线水平下降50%;（3）未缓解：24 h尿蛋白定量>3.5 g，且下降幅度小于基线水平的50%;（4）复发：经治疗后已经缓解的患者再次出现24 h尿蛋白定量>3.5 g。

1.8 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，进行统计学分析。计量资料用均值标准差表示，正态分布计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。患者的有效率（有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%）以百分比表示。P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后中医证候积分比较 治疗前2组患者中医证候积分差异无统计学意义，经过分组治疗后治疗组患者证候积分下降程度更为明显，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者治疗前后化验指标比较 治疗前2组患者化验指标差异无统计学意义，经过分组治疗后治疗组患者的改善情况更加明显，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者治疗后证候疗效比较 见表3。

2.4 2组患者临床疗效比较 见表4。

3 讨论

膜性肾病是一种自身免疫性足细胞疾病，其病因及发病机制尚不完全清楚。在临床上，MN一般病程较长，病势缠绵难愈，病情较重而且复杂，若合并严重的心脑血管疾病，常常危及生命。

2014年中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识中指出：针对成人肾病综合征的不同病理类型，免疫抑制剂的治疗有不同建议，根据我国患者的具体情况，建议病理类型为MN的患者采用糖皮质激素联合静脉注射或口服环磷酰胺的方案，达到累计剂量（一般为6～8 g）[5]。糖皮质激素能够减少炎症渗出、稳定溶酶体膜、减少纤维蛋白沉着、降低毛细血管通透性、减少尿蛋白的漏出;此外，糖皮质激素还可以抑制炎症增生、降低成纤维细胞活性、改善组织修复。CTX作为非特异性的细胞周期药物，通过抑制细胞增殖，非特异性杀伤抗原敏感性小淋巴细胞，有效减少其转化为免疫母细胞，从而发挥其较强的免疫抑制作用;同时，环磷酰胺又是一种双功能烷化剂，可以交叉联结DNA，有效抑制DNA的合成。环磷酰胺联合糖皮质激素可以有效减少尿蛋白的漏出，并能够使肾功能保持相对稳定的状态[6]。糖皮质激素联合环磷酰胺治疗MN有不可忽视的疗效，但是，其疗效的不确定性及不良反应的严重性仍然应该引起我们的注意。中医中药无论是改善MN患者的临床症状，还是在糖皮质激素联合环磷酰胺治疗过程当中的诱导缓解期及维持缓解期均发挥了其不可忽视的作用。

根据膜性肾病的临床特点，可将其归属于中医“水肿病”的范畴。水肿病因为风邪、水湿、疮毒、血瘀，其虚主要在肺、脾、肾三脏。《景岳全书·肿胀》提出：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化为气，故其标在肺;水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”水肿病机为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利，导致水液泛滥肌肤。肺气虚则不能通调水道，脾气虚则不能运化水湿，故而发为水肿;脾气下陷，肾气不固，升降失职，封藏失司，则水谷精微自尿中排出。脾肾两虚，水液内停，则水湿内生;水湿日久，郁而化热，终致湿热蕴结;脉道阻滞，瘀血内生，三焦不利，故而发为水肿。本病多属本虚标实，虚实夹杂之证。在中医治疗的过程中，最重要的原则就是辨证论治，首先根据患者的症状、体征及舌脉进行辩证分型，然后严格按照患者的实际情况详细分析病情，最后酌情选用适合的药物，即所谓的个体化治疗。茯苓导水汤出自《医宗金鉴》，原方主治水肿，头面手足遍身肿如烂瓜之状，手按而塌陷，手起应手而高突，喘满倚坐不得息，不能转侧，不能平卧，饮食不下，小便短涩，溺痛如割，大便绝少，虽有亦如黑豆汁。方中茯苓甘淡性平，利水消肿，利水而不伤气;泽泻利水渗湿共为君药;臣药白术健脾化湿;佐以陈皮理气燥湿;砂仁、大腹皮、木香、槟榔行气化湿;桑白皮、紫苏叶宣发肺气，利水消肿。诸药合用，共奏健脾利水、行气导滞之效。其在肺，宣发肺气，通调水道，以提壶揭盖，即《内经》所谓“开鬼门”之法;在脾，理气健脾，脾健则水运，气行则水行;在肾，水不自行，赖气推动，水行则化气，气滞则化水，故本方通调水道，健脾行气，化气行水，肺脾肾各司其职，则水液输布排泄正常。

综上所述，茯苓导水汤联合激素加环磷酰胺治疗MN能够明显改善患者的病情，延缓疾病的进展，具有更大的优势，更加广阔的发展前景，值得临床应用及大力推广。

参考文献：

[1]Beck L，BombackAS，choiMJ，et al.KDOQIUS commentaryonthe 2012 KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis[J].Am J Kidney Dis，2013，62（3）：403-441.

[2]葛均波，徐永健，王辰.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2018.

[3]国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版.2002：157-162.

[4]包宗昭.临床诊断及療效判断的四级加权评分法介绍[J].中国临床药理学与治疗学，2000，（2）：164-166.

[5]中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家组[C].中华肾脏病杂志.2014，30（6）：467-474.

[6]于大川.环磷酰胺联合泼尼松治疗特发性膜性肾病患者的效果观察[J].中国民康医学.2016，28（13）：44-45.

（收稿日期：2019-04-15）