陈霞琳 汪迎(通讯作者) 高胡进 肖立萍 覃小芳 张凯

（柳州市柳铁中心医院眼科 广西 柳州 545007）

白内障超声乳化联合人工晶体植入是目前治疗白内障最常用的手术方式，具有组织损伤小，切口愈合快，术后视力恢复好等优点，但手术刺激不可避免的会出现眼内炎症反应，激素滴眼液一直是术后最常用及有效的抗炎药物，由于长期使用激素存在引起眼压升高、继发真菌感染等风险，因此用药安全性也是大家关注的问题。近年来非甾体激素的应用也有报道[1-2]，但多数研究将糖尿病患者排除在外，文献报道[3]糖尿病是激素性青光眼的高危因素，因此我们观察了86例（90眼）老年性白内障合并糖尿病患者术后抗炎药使用情况，现报道如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

2015年6 月-2017年6月在我院行白内障超声乳化摘除+人工晶体植入的确诊2型糖尿病的患者86例（90眼），其中男46例(48眼)，女40例(42眼)，年龄50～89岁，平均70.17±8.80岁。选入标准:①确诊2型糖尿病且空腹血糖控制在8.0mmol/l以下；②行超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术，无术中并发症。排除标准：①有原发性青光眼、葡萄膜炎、眼外伤、角膜炎病史。②术后第1天眼压大于21mmHg。③术后第1天有明显角膜水肿。④术后出现术眼感染、眼内炎。入选病例随机分为A、B、C三组，术前2天给予双氯芬酸钠滴眼液及左氧氟沙星滴眼液点眼、每日4次，术毕B组球结膜下注射地塞米松2.5mg，术后A、B组双氯芬酸钠眼液点眼，C组双氯芬酸钠眼液联合氟米龙滴眼液点眼，均为4次/日，共4周，三组均给予左氧氟沙星眼液预防感染。

1.2 方法

采用超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术，由同一位熟练手术医生完成。所有患者术前美多丽散瞳，爱尔卡因表面麻醉，于11～12点做长3.0 mm的透明角膜隧道切口，前房内注入粘弹剂，连续环形撕囊，水分离，超声乳化吸出晶状体核，抽吸晶状体皮质，注入粘弹剂，植入人工晶体，清除前房内粘弹剂，水密切口，涂左氧氟沙星眼用凝胶包眼。

1.3 观察指标

于术前及术后第1d，3d，10d，28d观察术眼睫状充血、角膜上皮损害、角膜后KP、房水闪辉、前房浮游物、瞳孔区纤维素性渗出、虹膜后粘连以及眼压情况。由同一医生在同一裂隙灯显微镜下采用赵家良等［1］的5级标准对术后炎症反应进行评价，根据炎症反应的严重程度以0～4分表示，无(0分)，轻度(1分)，中度(2分)，重度(3分)，极重度(4分)，检查结果进行综合计分，方法为各项体征的记分乘以权数后相加得综合分，其中房水闪光和前房浮游体的权数为 2，其他体征的权数为 1。角膜荧光素染色评分：荧光素染色后使用钴蓝光观察，将角膜划分为4个象限，每个象限根据染色程度分0～3分。0 分无染色，1 分着色＜5 点，2 分着色≥5 点，3 分着色≥5 点、并有丝状或块状染色，4个象限得分相加。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0统计软件分析数据，以H检验分析各组间的前房炎症反应评分，用秩和检验比较各组术后28天与术后第1天角膜上皮损害，以配对样本t检验法检验各组手术前后眼压值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 术后眼前段炎症反应综合评分比较

术后第1、3、10、28天三组眼前段炎症反应综合评分比较P均＞0.05，三组间的差异无统计学意义，见表1。术后10天、28天三个组评分均显著低于第1天和第3天。

表1 术后三组眼前段炎症反应综合评分比较（±s）

表1 术后三组眼前段炎症反应综合评分比较（±s）

术后1天术后3天术后10天术后28天A组3.31±2.023.37±1.481.23±1.610.08±0.27 B组3.30±1.083.30±1.331.30±1.440.23±0.59 C组3.22±1.013.11±0.801.19±1.360.19±0.48 χ20.473.920.100.97 P 0.790.140.950.62

2.2 角膜荧光素染色评分比较

术后28天，三组角膜上皮损害评分显著低于术后第1天，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 术后28天与术后第1天评分比较（±s）

表2 术后28天与术后第1天评分比较（±s）

A组B组C组术后第1天2.19±0.802.41±1.082.23±1.50术后第28天0.42±0.580.23±0.430.56±0.70 z 4.384.494.00 P 0.000.000.00

2.3 三组术后眼压变化比较

术后第1天B、C组在眼压平均值高于术前，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第3、10、28天各组眼压均低于术前眼压，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组手术前后平均眼压（±s，mmHg）

表3 三组手术前后平均眼压（±s，mmHg）

术前术后1d术后3d术后10d术后28d A组14.42±2.6913.35±2.0211.96±1.4812.27±1.9112.38±2.10 B组13.85±2.7014.23±2.8212.00±2.0612.50±2.2212.65±2.26 C组13.46±1.8613.77±2.3712.23±1.7511.80±1.9411.81±1.47

3.讨论

近年来非甾体激素用于白内障术后的报道有很多，但是这些报道研究的对象大多排除了糖尿病患者，与非糖尿病相比，糖尿病患者房水中存在大量致炎作用的细胞因子[4-5]，这些细胞因子造成更加严重的血-房水屏障破坏，合并糖尿病的白内障患者行超声乳化术后前房渗出发生率明显多于单纯老年性白内障患者[6]。前列腺素是眼内主要的炎症介质之一，双氯芬酸钠具有良好的角膜渗透性[7]，通过抑制前列腺素合成稳定血-房水屏障，减少炎性细胞及纤维蛋白进入前房，减轻炎症。我们观察到三组术后眼前节的炎症反应均以术后第1及第3天即术后早期明显，随时间推移炎症反应趋于缓解，这与文献报道是一致的[8]，在观察的各个时间点三组前房炎症评分的差异没有统计学意义，双氯芬酸钠单独或者联合激素使用均能有效控制糖尿病患者超乳术后的前房炎症反应。

文献[9]报道超声乳化手术对伴有糖尿病的白内障患者泪膜破裂时间、泪液分泌量、干眼症症状等具有显著影响，因此抗炎药物对角膜上皮的损害也值得我们关注。孙亚杰等[10]通过对兔角膜上皮损伤的研究发现眼部频繁持续滴用双氯芬酸钠滴眼液为代表的非甾体类抗炎药，可影响角膜上皮的生长，致角膜上皮点状浸润。我们观察到术后角膜上皮点染以切口处为主，且以术后早期明显，故认为切口处上皮点染与手术中器械进出以及超声能量损伤有关，术后双氯芬酸钠每日点眼4次、持续4周不会导致严重的角膜上皮损害，也不影响角膜切口愈合。

长期使用激素眼液点眼最常见的副作用就是激素性青光眼，糖尿病是激素性青光眼的高危因素，因此在糖尿病患者使用激素应更谨慎。有报道[11]双氯芬酸钠不升高眼压。我们观察的病例中术后第1天B、C组眼压高于术前，可能与眼内少许粘弹剂残留，房水循环未恢复正常状态有关，随房水循环恢复正常，眼压均低于手术前，双氯芬酸钠连续使用4周并不引起糖尿病患者眼压升高。

综上所述，双氯芬酸钠可以有效的控制白内障术后眼内炎症反应，不引起眼压升高，对角膜上皮损害小，值得在合并糖尿病的白内障患者中应用。