吴金萍 段晓莉 吴智玉

（兵器工业五二一医院妇科 陕西 西安 710065）

1.病例介绍

患者，女，24岁，发现盆腔包块1周之主诉入院。患者既往体健。2年前足月剖宫产一男婴，4月前因异位妊娠在我院经腹腔镜下左侧输卵管切除术+肠粘连松解术。查体：生命体征平稳，心肺查体未闻及明显异常。腹膨隆，无压痛。妇科检查：外阴：已婚型，阴毛呈女性分布；阴道：通畅，少量分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：中位，常大，质中，活动度可，子宫上方可触及一不规则包块，约8×5×4cm，质硬，无压痛；附件：双侧附件区未扪及异常。辅助检查：B超：子宫右前方可见一大小约83×53mm实性低回声肿物，内回声欠均匀，其内可见血流信号。双侧附件区未见明显异常。入院诊断：盆腔包块性质待查: 阔韧带肌瘤？子宫浆膜下肌瘤？

行各项化验检查，结果回报大致正常。术前准备完善后，在硬腰联合麻醉下行剖腹探查术，术中探查在腹直肌后方与腹膜之间可触及一直径约10cm肿瘤，呈灰白色，质硬，肿瘤组织与腹直肌组织无明显界限，完整切除肿瘤，经术后病检证实为腹壁韧带样型纤维瘤病侵及周围骨骼肌组织。

B超

手术标本

2.讨论

腹壁纤维瘤[1]，又称为腹壁韧带样瘤，是一种来源于腹壁筋膜或肌肉组织的良性肿瘤。此肿瘤罕见，仅占全部肿瘤的0.03%，占软组织肿瘤的3%。此病多见于育龄期妇女，90%的病人为22-40岁，多为经产妇。发病部位多以腹直肌前鞘为主，也可以出现在腹内斜肌，腹横肌等腹壁的其他结构中。临床上根据其发生的解剖部位将其分为三型[2]，腹壁外韧带型纤维瘤，腹壁韧带型纤维瘤和腹内韧带样纤维瘤。组织病理显示[3]纤维瘤大小不等，没有包膜，边缘不规则，向周围组织浸润生长而界限不清，常为分叶状的肿块。切面质地韧如橡皮，呈灰白色，纤维束呈编织条索状排列，侵犯周围组织（如肌肉，脂肪），被侵犯的肌肉可出现萎缩变性。瘤组织可浸润血管，神经并破坏这些组织，偶见恶变为低度恶性的纤维肉瘤。

腹部纤维瘤发病原因目前不明确，可能的病因有：（1）损伤因素：肿瘤好发于原手术切口部位。妊娠或分娩可能是相关因素，因为妊娠至腹直肌处于长期过度牵拉状态，且分娩时腹直肌被动的剧烈收缩，可能引起肌纤维的损伤，导致肿瘤的发生，但这一因素不能解释发生在男性无创伤史者的腹壁纤维瘤患者[4]；（2）家族遗传因素：Lynch[5]等统计每年2.56/1000人的家族性腺瘤息肉病同时并发腹壁纤维瘤，是正常人的852倍；有人认为家族性腺瘤息肉病患者术后行预防性化疗，防止腹壁纤维瘤的发生。（3）内分泌因素：近年来研究认为与女性激素失衡有关，可能原因：① 高发于20-35岁育龄期妇女，并且常见于分娩后发生，绝经后妇女发病率下降，可能与育龄期女性患者体内雌激素水平过高有关。② 有研究报告[6]认为，内分泌治疗对于单发的肿瘤有效率达60%，采用雌激素受体拮抗剂三苯氧胺给予4-6周治疗，未见肿瘤明显增大，证实可能有一定作用。

本病的诊断术前主要依据超声检查。有关文献[7]总结腹壁纤维瘤的超声特点：（1）肿瘤位于腹壁肌层内，好发于腹直肌前鞘；长径与腹直肌走行一致，短径呈梭形；质地较硬，探头加压后未见肿瘤形态改变；（2）肿瘤多为单发，形态不规则，内部呈低回声，回声欠均匀，回声水平与肿瘤内各种肌纤维细胞的比例以及肿瘤血管数量相关，肿瘤局部出血坏死及钙化少见。（3）肿瘤多见浸润生长，病变范围广，可累及多处肌肉，无明显包膜，边界不清晰；（4）肿瘤内可探及血流信号。

本例患者系育龄期女性，有分娩史，下腹部腹腔镜手术史，术中探查及术后病检证实为腹壁纤维瘤，由于经验有限，B超误诊为阔韧带肌瘤或子宫浆膜下肌瘤；术中请普外科医生同台手术，完整切除肿瘤，由于肿瘤侵及周围腹膜组织，切除肿瘤后腹膜缺损较大，给予行补片修补缺损腹膜。术后患者恢复好。本病一般生长缓慢，但易侵袭性生长，目前治疗以手术治疗为主，一般切除至少包括肿瘤周围组织3cm左右，如切除肌肉组织或腹膜过多可以行补片修补缺损。为减少复发，放射治疗可以作为肿瘤手术后的辅助性治疗，近年来一些学者主张采用内分泌治疗[8]。可以采用他莫昔芬等药物治疗，对于术后再次复发患者，Lackner[9]采用环磷酰胺等药物化疗成功的报道。