刘阳 熊奇如（通讯作者）

（安徽医科大学第一附属医院 安徽 合肥 230022）

胆总管结石在我国发病率较高,按结石来源可分为原发性以及继发性，原发性结石多因胆道感染、梗阻等所致，继发性多因胆囊结石降入胆总管中[1]。

胆总管结石目前治疗上多以手术为主。手术方式上LCBDE因其微创、患者术后恢复快的特点受到医患双方的青睐。术后胆总管上的纵行切口临床处理多以留置T管为主，保留术后非手术取石的通道。但留置T管的时间较长，给患者术后护理和日常生活带来较多的麻烦，有悖于微创快速康复的理念，延长患者住院时间，术后每日数百毫升胆汁流出，易导致水电解质平衡紊乱[2]。

目前国内外关于腹腔镜下胆总管切开取石术后直接I期缝合均有尝试，预后及患者满意度均可，但就I期缝合较T管引流的安全性和疗效并未达成共识[3]。因此本文就LCBDE术后行I期缝合和T管引流疗效比较收集文献资料进行Meta分析，以为临床工作者提供相应参考。

1.资料与方法

1.1 文献检索

原始文献检索自PubMed、中国知网等数据库，搜索2010年1月至2018年12月发表的关于胆总管结石腹腔镜下胆总管探查术后胆管I期缝合与T管引流疗效对比的文献资料。

2.纳入及排除标准

2.1 纳入标准

（1）研究类型：所纳入均为回顾性研究或病例对照研究；（2）两组患者无明显统计学差异；（3）所有病例均有明确诊断依据；（4）纳入的文献能保证提供出相对完整的原始数据。

图1 PS vs TD手术时间的对比

图2 PS vs TD术后住院时间以及胆瘘发生数的对比

2.2 排除标准

（1）研究中没有进行I期缝合组和T管引流组疗效比较的文献；（2）文献中病例包含非胆总管结石；（3）比较的组中病例数过少者；（4）文献来源类型为综述、会议报告、专家评述、通讯、案例报告等。

3.数据提取

两名研究人员对检索出的各文献资料中的数据进行提取，提取的资料包括有研究本身以及围手术期的情况，当两者对研究数据统计有分歧时或缺乏准确完善的统计信息，将阅读全文后进行评价。

4.文献质量评估

本meta分析文献质量评价采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）评价表的 4个方面进行评分，所纳入文献经NOS评价后得分布在5-7分，可纳入。

5.统计学分析

用Revman 5.3进行统计分析，所纳入的10个研究比较了PS与TD的手术时间长短。异质性检验结果显示各研究间统计学异质性较大，结果为［MD=-14.53, 95%CI(-16.92，-12.1 5)，P＜0.05］,可认为在手术时间上 PS 组较 TD 组缩短。见图1。

11个研究比较PS与TD的术后住院时间。从森林图中可发现OR值及95%所对应范围几乎全位于森林图左侧，因此可认为在术后住院时间上 PS组较 TD 组缩短。见图2。PS与TD的发生的胆漏数比较结果为［OR=0.81, 95%CI(0.47，1.3 8)，P=0.43］,因此可认为PS组与TD 组在术后发生胆漏的情况上无明显统计学意义上的差异。见图3。

图3 两组胆瘘发生率的漏斗图

根据11组研究的胆漏数进行漏斗图分析，可发现所有的点均位于虚线形成的三角形内且均在图形的中部和顶部，说明本meta偏倚分析尚可。

6.结果

本研究共纳入11篇文献，统计分析结果显示PS组在手术时间、术后住院时间上优于TD组，两组在胆漏发生率上无显著差异。

7.讨论

Meta分析显示I期缝合和T管引流手术时间上具有显著差异，手术时间延长意味着围手术期风险将会提高，不利于患者术后康复，时间延长多考虑腔镜下固定T管操作相对复杂。但具体手术时间因主刀医师自身经验及患者胆道解剖结构不同致差异显著，与手术方式的选择不呈绝对的相关关系，因此具有较大的异质性。患者术后住院时间I期缝合远远短于T管引流组，但异质性检验提示较高的异质性，这并没有超出Meta分析前的预期，因为住院时间的长短受多种因素共同影响，比如患者个体年龄、合并症、家庭因素、社会经济因素以及医疗机构因素共同影响。两组胆瘘率未见明显统计学上的差异，可认为两组在胆漏的发生上无显著差异。

提倡使用T管的研究人员认为置入T管后，胆总管内压力可明显减轻，有利于消除胆总管下端括约肌的痉挛水肿。胆汁术后均由T管中流出，若胆道内仍有残余结石尤其是泥沙样结石亦可通过T管排出体外，减少对括约肌的刺激，同时为胆道造影或残留结石提取提供入路途径[4]。但是T管行造影和拔除均需至医院进行处理，为患者术后康复带来麻烦。而在腹腔镜下实行I期缝合纵行切开的胆总管。患者出院后不影响日常生活，不需要拔出T管，更能体现出LCBDE微创的优势，这种微创理念也是未来医疗的发展方向。

I期缝合并不适用于所有行LCBDE的患者，LCBDE术后是否需要安置T管需结合临床实际进行评估。一般认为，胆总管直径不小于0.8cm，术中探查胆总管壁炎症水肿较轻，胆道镜探查下确定无结石残留或存在胆道狭窄时，可施行I期缝合。胆总管直径小于1cm较大于1cm时对主刀医师的技术经验有较高的要求[5]。LCBDE术后胆总管切口采用I期缝合或者T管引流，首次手术的结石清除率I期缝合与T管引流（93.6%vs97.8%）[6]，结合后续治疗，两组的结石清除率均接近至100%，治疗结果上无显著差异。然而推广应用I期缝合却不是那么容易。T管引流自诞生起长期应用于临床，其保险性以及术后施予干预的便利性广受认可。并且当今医患矛盾让术者在谨慎安全的心理作用下，仍考虑T管为LCBDE术后第一选择。

Meta分析表明LCBDE术后应用I期缝合安全有效，并没有增加术后胆漏的风险，术后住院和手术时间均较T管造影缩短，临床可考虑推广应用I期缝合。但考虑到本文引用的文献质量参差不齐，异质性较高，存在偏倚的情况。因此本meta分析所得结论仍然有待足够的大样本，多中心研究进行进一步的探索研究。

8.结论

本meta分析结果表明LCBDE术后PS组与TD组相比具有优势，患者手术时间短，住院时间短，胆瘘发生率无显著差异。因此认为LCBDE术后应用I期缝合安全有效，临床可考虑推广应用I期缝合。但考虑到本文引用的文献来源不一，存在偏倚的情况。故本研究尚需足够的大样本，标准统一的多中心研究进行进一步的分析。