王群

摘 要：随着我国医疗信息技术的不断发展，医院开始实行无纸化电子病历档案管理。在物质化病历档案管理的模式建设下，医院能够采取CA认证的方式，实现质量控制以及信息及时调动处理等功能。也让医院的各项制度变的更为专业和现代化。本文针对无纸化病历档案管理模式进行分析，并提出了一些有效、可靠且安全的方式，借助程序化的管理方式和流程，能够帮助医院良好的运行和管理无纸化病历档案。

关键词：无纸化电子档案管理；模式；制度

电子病历档案是一种有效的医疗文件记录方式，在整个医疗机构信息生成中，所有和就诊活动相关的信息资料如文字、图表、影像等，都能够借助数字化的模式，进行有效储存和管理。现阶段，我国大多医院对于电子病历的管理都采取“双轨制”管理模式，这也在一定程度上让电子病历的处理流于形式。本文针对医院病历档案的建设和处理进行分析，并提出了一些优化无纸化档案建设的措施建议，希望能够为帮助医院实现转型，优化无纸化病历档案处理流程提供帮助。

1 规范化的电子病历质量控制的流程

电子化病历档案和无纸化管理是医院信息化建设的必然历程，分析我国医院病历档案建设现状，大量医院都没有重视病历的书写质量，降低了病历的法律凭证价值和严肃性。规范化建设无纸化电子病历档案，能够优化整个医院的运行质量。对此，建议医院优化法律法规建设，推进法规和行政管理部门各项建设发展，需要相关人员保证病历档案书写的一致性。这也是保证电子病历的安全性和有效性的唯一手段。首先，建议相关人员将电子病历质量控制机制落实到每个病房之中，让各级主管医师以及护理人员实现三级质量管理模式。第一级是主管医师在入院的72小时内完成环节质量控制，第二级是出院的24小时内整理所有有效病例，并将其交给质量控制医师。第三级是科室主任在患者出院的72小时内上交病历资料，并在院级的基础上，优化所有的环节质量控制和终末质量控制。

在规范化处理病历质量控制的过程中，各个环节的处理人员一定要定期将所有的信息上交给相关人员，并进行对应的数据分析，质量控制以及数据核对，按照病历管理的相关制度规定，对于流程中评分有误或者单向否决的病历要及时处理，这样能够有效的加强临床科室的管理质量，为无纸化档案处理存档奠定基础。

2 对于规范化病案室对出院病历的处理分析

住院病历档案要实现无纸化管理，需要病案室内的所有人员优化病患就诊流程。首先，病患在住院时候，首先要在相关护理人员的帮助下，签署相关文件，而病案室人员完成ICD编码后，能够借助电脑自动检索相关电子签名的有效信息，也能够随即产生归档日志，且对无效的病例进行自动提示，这样也能够帮助护士在不能修改病历时候，要求患者进行及时补签，保证整个电子病历系统的统一性和合法性。此外，针对一些不完整的电子病历信息，需要及时反馈给质量控制科室，这也能够让其及时处理文件，降低其对整个系统的影响。最后，建议档案管理人员要掌握计算机处理技能，减轻原有的体力劳动负担，全面真实地落实电子病历的管理和统计工作。此外，医务人员也要和医院的管理人员制定专业的病历信息咨询服务，可以帮助其改善临床医疗运行质量，优化医院的档案管理制度。

3 对于规范化电子病历档案归档模式分析

病历档案在一定程度上是“档案”的特殊类型，在原则上要遵循国家相应的规范制度，以此来优化病历档案的管理。

3.1 加强病历档案的安全性

加强电子病历档案的安全性分析，可以从以下几个方面进行分析。首先，加强数字证书认证。这种第三方机构处理方式，能够加强数字证书为核心的加密管理，优化签署人员的真实信息，保证网上信息传递的有效性和完整性。最终加强整个就诊环境的真实性和安全性。对于医院而言，借助CIS引入以及开发第三方安全认证系统，在保证数字证书合理性应用方面，可以保证电子病历接受连续不断的安全性保护，可以彻底解决电子病历的各项数据问题，最终实现病历无纸化管理和储存。

3.2 保证电子病历的有效回收

电子病历的无纸化管理和储存都需要满足及时性、完整性和有效性储存的特征。要想医院的各项病历回收管理实现电子化，需要相关人员规定固定时间点来认证和验收，让病历生成的全过程都保留一定修改痕迹和签名认证。此外，电子病历的回收需要逐级递交病案室，相关人员在完成病历质量控制检测时候，电子病历会自动进入排序模式，最终产生一种独立且完善的电子病历。并形成虚拟的电子病历库，有助于及时查询历史数据，离线存档和异地读取。

4 建立终末电子病历的管理模式

加强和优化无纸化病历档案管理，可以借助一定保密登记的方式，限制病历档案的使用和管理。

首先，建议医生结合患者的相关信息索引，帮助其分析历史的病理特征，并借阅已经归档和保存的相关电子病历，且执行相关借阅制度，此外，医生可以分析医生工作站的运行，及时查询自己分管患者的病历档案。且相关的病患人员在对应网页上填写电子申请单，并让病案室专职人员进行回收和审查，及时填写申请单，请病案室专职人员来输入和核对相关信息指令，最终形成全過程中的档案整合管理。

5 结语

综上所述，规范化建设无纸化电子病历档案，能够优化整个医院的运行质量。在提高医院病历运行效率时候，医护人员可将更多的精力放在临床医疗、护理工作中，真正实现降低人力、物力、财力成本，无纸化电子病历档案管理尚在起步阶段，许多方面还有待于进一步完善，通过规范的流程管理模式，提高临床医疗工作质量和效率，规范医疗行为，保证无纸化电子病历档案质量，进一步提高病历档案信息资源的开发和利用，取得了明显的管理效益、经济效益和社会效益。

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