梅武

【摘要】 目的：探讨腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合安全性及可行性。方法：选取2016年1月-2018年6月90例胆总管结石患者根据手术分组。对照组开展常规术式，腹腔镜手术组开展腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合。分析治疗效果，手术治疗指标和预后指标，施术前后患者QOL量表分值、疼痛程度，以及胆漏、梗阻性黄疸等发生率。结果：腹腔镜手术组效果、QOL量表分值、疼痛程度、手术治疗和预后指标、胆漏、梗阻性黄疸等并发症发生率均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：胆总管结石患者行腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合效果确切。

【关键词】 腹腔镜; 胆总管切开取石一期缝合; 安全性; 可行性; 回顾性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.068 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）16-0-02

胆总管结石主要采用手术治疗，开放性胆管切口和T管引流是一种传统的手术[1]。随着微创手术的快速发展，腹腔镜胆总管探查已成为治疗这种疾病的新方法，本研究分析了腹腔镜下胆总管切開取石一期缝合安全性及可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2018年6月90例胆总管结石患者，纳入标准：符合胆总管结石诊断标准。排除标准：不具备手术指征，合并严重肝肾功能障碍的患者。根据手术方式分组。腹腔镜手术组45例，其中男27例，女18例;年龄42～79岁，平均（62.36±14.27）岁;总管内1枚结石24例，多枚结石21例;胆总管平均直径（1.54±0.62）cm。对照组45例，其中男26例，女19例;年龄42～78岁，平均（62.10±14.01）岁;总管内1枚结石25例，多枚结石20例;胆总管平均直径（1.52±0.67）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组开展常规术式，常规实施开腹手术。全麻，右上腹经腹直肌切口，开腹之后全面探查胆总管、肝脏和胆囊，将胆囊常规切除，胆总管切开之后，取石钳取出胆总管结石，胆道镜下明确有无结石残留，给予T管留置引流，常规关闭腹部。

腹腔镜手术组开展腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合。（1）术前，医护人员对患者行MRCP检查，明确胆管情况，后实施气管插管全麻，气腹针从脐部下缘进入腹腔，建立气腹，脐部穿刺10 mm套管给予腹腔镜置入，作为观察孔，根据头高脚低原则左侧卧，双腿分叉，右侧锁骨中线肋缘下2 cm穿刺5 mm套管置入给予抓钳置入，将胆囊壶腹部缓慢推到头侧，完全暴露胆总管后剑突下戳孔给予10 mm套管穿刺，后再左上腹给予5 mm套管穿刺，剑突下肢左上腹套管为主要操作孔，辅助操作孔在右侧锁骨中线肋缘下。先切除胆囊，后再胆总管前壁少血管部位剪开1 cm，从主要操作孔给予纤维胆道镜置入进行胆道探查和取出结石。观察有无残留，胆总管下端开口顺畅度，括约肌功能恢复后给予4-0可吸收线缝合切开部位，连续缝合胆总管前壁，观察有无胆漏。

1.3 观察指标及评价标准

分析比对两组治疗效果，手术治疗和预后指标（下床活动时间、手术时间、术后住院时间），施术前后患者QOL量表分值（0～100分，分值越高越好）、疼痛程度（采用视觉模拟评分评估，0～10分，越低越好），胆漏、梗阻性黄疸、切口感染等并发症发生率。疗效标准分三个等级，显效：结石取净，未在术中和术后出现胆漏、梗阻性黄疸等并发症;有效：症状改善，患者自觉症状好转;无效：不满足显效、有效标准;治疗总有效率=显效率+有效率[2]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

腹腔镜手术组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组施术前后QOL量表分值、疼痛程度比较

施术前两组QOL量表分值、疼痛程度比较差异无统计学意义（P>0.05）;施术后腹腔镜手术组QOL量表分值、疼痛程度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组手术治疗和预后指标比较

腹腔镜手术组手术治疗和预后指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组胆漏、梗阻性黄疸等并发症发生率比较

腹腔镜手术组胆漏、梗阻性黄疸等并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

在医疗技术不断改善和进步的背景下，腹腔镜技术的应用越来越广泛。腹腔镜胆总管切口和结石切除术也已发展成为胆总管结石常见治疗的主要手术治疗方法。腹腔镜胆总管切口和结石切除的优势明显，可明显减少术中出血量，避免切口感染，取石成功率高，对胃肠影响小，术后恢复快，可预防肠梗阻和肠粘连的出现[3-4]。

严格控制适应证和熟练的操作技能是减少腹腔镜胆总管切口并发症的关键。应熟练进行腹腔镜手术进行治疗，避免使用超声刀或电凝钩打开胆管，以免导致胆管壁瘢痕形成热传导损伤，有利于胆管愈合。术中插入电子纤维胆道镜探查胆道，可用取石篮和冲洗方法将结石去除，必要时可先粉碎之后再去除，预防残留和复发。另外，腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合有无损伤缝合特点，全层不连续或连续缝合，针间距应适中，进针准确，张力均匀，并对胆总管前壁腹膜层连续或间断缝合，以减轻张力[5-6]。整体而言，严格掌握手术适应证，正确选择缝合材料，借助腹腔镜和胆道镜检查技术治疗有较高的安全性，可促使腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合获得最佳的手术效果，降低术后残石率，有效促进患者手术后胃肠功能恢，有效预防和治疗肠粘连和肠梗阻，缩短住院时间，改善患者的生存质量。腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合一般适应证主要表现在以下几个方面：第一，胆道镜检查未发生严重胆道感染，胆管内无明显黏膜坏死和出血。第二，术中胆道镜检查确认结石完全切除[7-8]。第三，胆管缝合时张力小;第四，胆总管直径超过1 cm，胆总管下部无明显狭窄[7]。在缝合手术的整个过程中，应注意以下几点：首先，术中第一肝门应完全暴露，应仔细解剖胆总管，并切除胆总管前壁的切口点应在胆囊管和胆总管交界处上方选择导管0.3 cm，以避免损伤胆总管的分支;其次，尽量保证胆总管切口完整，整齐，易缝合，缝合时运动要轻柔，不要出现张力结，避免胆管壁变窄或胆漏;最后，缝合完成后，选择纱布擦拭胆总管，观察胆汁是否渗出[9-12]。

本研究中，对照组开展常规术式，腹腔镜手术组开展腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合。结果显示，腹腔镜手术组效果、QOL量表分值、疼痛程度、手术治疗和预后指标、胆漏、梗阻性黄疸等的发生均显著较对照组有优势。

综上所述，胆总管结石患者行腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合效果确切。

参考文献

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（收稿日期：2018-12-19） （本文编辑：郎序莹）