河南省信阳市中心医院心血管内科

(河南 信阳 464000)

杨 俊

冠状动脉支架植入术是治疗冠心病的重要手段之一，在支架置入后，患者受多因素的影响，需要定期进行相关复查，以确保支架位置的准确及观察血管是否再次发生狭窄。在复查中，影像学是血管通畅性的主要手段之一，是21世纪以来广泛应用于临床各类疾病检查的先进影像设备，在采集患者原始图像数据后，可在计算机后台进行再次数据重组以此获得三维图像，诊断者可立体观察血管解剖学特征，提高评估准确度[1-3]。本研究收集了70例行冠状动脉支架植入术后回院复查患者的影像学资料，旨在探应用螺旋CT后重建技术评估冠状动脉支架植入术后复查的通畅性，现报道内容如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月～2018年1月行冠状动脉支架植入术后回院复查患者70例。70例患者中，43例男性，27例女性患者，年龄39～72岁，平均年龄(56.15±5.81)岁；冠状动脉支架植入术后时间为3.1个月～4.06年，平均冠状动脉支架植入术后时间(19.15±3.21)个月。入选标准：①行冠状动脉支架植入术治疗者；②未合并严重沟通障碍或精神疾病史者；③非妊娠期或孕妇者。排除标准：①存在严肾、肝等脏器代谢疾病患者；②存在CT检查禁忌证者，如碘过敏；③血流动力学不稳定、甲状腺功能亢进者。

1.2 设备及扫描方法 采用GE公司Light Speed VCT 64排螺旋CT，患者检查前需要提前禁食4～8小时，患者采取仰卧体位，手臂伸直置于头部两侧，先行常规平扫，扫描范围：从气管分叉下10～15mm至心脏膈面下方10～15mm，平扫完成后采用双筒高压注射器团注法，经患者肘静脉使用高压注射器静脉注射造影剂碘海醇(75～85ml)，流速4ml/s，注射完成后再次注射30ml生理盐水进行冲洗血管。与患者主动脉根部选择感兴趣区，监测CT值到达100HU后，自动触发开始进行扫描，扫描参数设置：管电压120kV，管电流380～420mAs，间距为5mm，螺距为0.24mm，旋转时间：300ms，准直器为0.6mm，扫描时间：10～11s。

1.3 图像后处理 扫描完毕后将扫描数据传送至在计算机后台工作站进行后处理，首先对原始数据进行自动分析及处理，选择成像质量较佳的图像层面进行冠状动脉重建，重建技术包括主要容积显示技术(volume rendering technique，VR)、曲面重建(curved planar reformatting，CPR)、最大密度投影法(maximum intensity projection，MIP)，为更好的显示支架情况，可合理采用能量(mAs)进行消减噪声处理。冠状动脉狭窄病变分析依据美国心脏学会的冠状动脉分段法[4]，将冠脉主要分支分13个节段：①轻度狭窄：管径狭窄程度小于50%；②中度狭窄：管径狭窄50～75%；③重度狭窄：管径狭窄大于75%；④血管闭塞。

1.4 观察指标 收集70例患者影像学资料，对照冠状动脉造影检查结果，分析螺旋CT后重建技术诊断冠状动脉支架植入术后复查通畅性情况的准确性。采用图像评分4分法[5]，对不同部位支架CT后重建技术图像质量进行评估。

1.5 统计学分析 本研究所有数据均采用SPSS18.0软件进行统计，计量资料采用(±s)描述，计数资料采用率和百分比描述，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 70例冠状动脉支架植入术患者支架置入情况 70例患者共置入支架114个，支架置入部位分布：前降支支架64个，左主干支架8个，左旋支支架18个，右冠状动脉支架24个。

2.2 螺旋CT后重建技术评估冠状动脉支架植入术后通畅性的准确性 CT后重建技术结果显示通畅支架102个、轻度狭窄4个、中度狭窄8个、重度狭窄0个、血管闭塞0个，冠状动脉造影结果显示通畅支架108个、轻度狭窄2个、中度狭窄4个、重度狭窄0个、血管闭塞0个，CT后重建技术评估冠状动脉支架植入术后的通畅性结果与冠状动脉造影结果比较无明显统计学差异(χ2=2.171，P=0.338)，见表1。

2.3 不同部位支架CT后重建技术图像质量评估情况 前降支、左主干、左旋支、右冠状动脉支架CT后重建技术图像质量情况比较，差异无统计学差异(χ2=8.528，P=0.482)，见表2。

2.4 病例分析 患者男，56岁，2年前心前区不适，行心脏DSA检查并植入心脏支架，回院内复查冠状动脉血管情况，行螺旋CT检查，见图1-4。

3 讨 论

冠心病是由于血管狭窄进而阻塞导致心肌缺血所直接引起的一类心血管疾病。既往临床研究结论，已明确表明影响家族遗传病史、血流变异常、饮食习惯是影响冠心病发生的主要危险因素，目前支架置入是治疗多种冠心病的主要手段，冠状动脉支架植入术中，将金属支架置于冠状动脉狭窄处，通过支架支撑狭窄血管，有利于扩大血管直径，进一步使血管狭窄处的血流量增大，恢复正常的血液循环状态，以减轻患者一系列临床症状[6-9]。较多文献中报道[10-13]，虽然支架植入术后临床效果立竿见影，但手术后患者注意事项较多，如需按照医嘱服用抗血小板聚集药、运动范围小、保持稳定的情绪状态等，事实上支架置入手术后患者存在一定机率的血管再次狭窄，定期随访及复查可早期发现并干预病情进展，保障患者正常生活质量水平。

表1 螺旋CT后重建技术评估冠状动脉支架植入术后通畅性的准确性（n=114）

表2 不同部位支架CT后重建技术图像质量评估情况[n(%)]

图1-3 为CPR图像，分别为前降支、回旋支、右冠状动脉主干，图示患者近段可见金属支架影（见▲）；图1前降支管腔通畅，局部管腔无明显狭窄（见▲）；图2管腔通畅；管腔通畅；图3示近段见多发钙化斑块（见▲），局部管腔无明显狭窄；中段（支架后）见钙化斑块（见▲），局部管腔无明显狭窄；图4为心脏VR图像，清晰可见两支冠脉血管见金属支架影。

采用无创性检查进行定期复查，可让冠状动脉支架植入术后患者从中获益。目前影像学检查方式中，MRI成像中磁场的运行会引起金属支架的移位，无法对冠状动脉支架植入术后患者进行相关血管评估，而CT成像主要利用精确准直的X线束，成像时间短、检查价格低廉，是冠状动脉支架植入术后患者复查的首选手段[14-15]。本组研究主要对螺旋CT后处理技术评估冠状动脉支架植入术后血管通畅性进行了相关分析，在将支架血管进行畅通等级划分后发现，CT后重建技术结果与冠状动脉造影结果比较并未出现明显差异，表明CT后重建技术在评估支架血管通畅性中诊断符合率高。CPR及VR是CT管腔后期成像中常见的处理技术，CPR的图像优势在于可对任意体积元资料进行相关重组，VR优势则为二维视图至三维视图的转变，能够360°观察被检器官，通过结合两者的图像，可进行通畅性评估，比如支架远端冠状动脉显示为充盈则可提示支架通畅，相反支架出现变形、远端冠状动脉不充盈的情况下，则提示患者已经出现支架内再狭窄[16-17]。刘树英[18]文献中采用二变量 Logistic分析冠脉内支架再狭窄影响因素，结果发现糖尿病、尿酸、支架直径、支架部位影响冠状动脉支架植入术后支架内再狭窄重要的危险因素，而对于合并基础性疾病者可通过定期合理服药以控制再狭窄发生率，事实上，临床中再狭窄的发生不仅和支架、血管的变形及支架与血管顺应性不匹配存在相关性，同时也与支架后局部血流动力学变化引起的内膜增生有关，比如分叉病变处的解剖特殊性，间接引起局部血流动力学改变从而损伤血管内膜，增高再狭窄的发生率。

在本组研究中，前降支、左主干、左旋支、右冠状动脉支架CT后重建技术图像质量情况比较差异无统计学差异，多数患者图像成像质量评分均主要集中在3～4分，证实螺旋CT后重建技术可保障不同血管成像质量，但仍然有少数患者图像因伪影较明显，无法较清晰显示支架管腔内结构，笔者分析病例资料后，结合相关文献认为[19-20]，在CT后重建技术成像中，支架直径可能是影响患者个体成像质量的主要因素，支架直径较大者其图像成像质量评分相对较低，检查前有效训练患者呼吸方式、采取辅助手段进行后期图像处理可在一定程度中降低伪影影响。

综上所述，应用螺旋CT后重建技术可直观、清晰显示冠状动脉支架植入术后血管复查通畅性情况，成像质量及诊断准确率高，值得临床推广。