1.枣庄矿业集团中心医院超声科(山东 枣庄 277000)

2.枣庄矿业集团中心医院CT室(山东 枣庄 277000)

3.枣庄矿业集团中心医院磁共振室(山东 枣庄 277000)

王 宁1 张凯悦2 胡安宝3孙 伟1 王 瑜1 杨 舒1

复杂先天性心脏病(complex congenital heart disease，CCHD)指存在两种及以上心血管畸形或病理生理改变的先心病，可导致严重血流动力学异常和危重症状，甚至危及患者生命安全，需及早明确诊断并采取手术治疗[1]。随着影像学技术发展和设备改进，CT、MRI和心脏彩超等无创检查方法在心血管疾病诊断和治疗中应用范围逐渐推广，已在很大程度上取代了冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)检查，经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)不仅能清楚显示心内解剖结构，还能实时评估心脏活动情况，为掌握患者血流动力学特征提供可靠依据，安全无创且快捷易行，已成为目前CCHD检查首选方法[2-3]。双源CT(dual-source CT，DSCT)的发现和应用使CT扫描时间分辨率获得显著提升，同时可最大限度减少心脏搏动产生的伪影，加上CT成像强大的后期图像处理能力，使其在心血管疾病检查中具有广阔的应用前景[4]。本研究主要探讨DSCT与TTE诊断CCHD的应用价值，旨在进一步提升CCHD诊断和治疗水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月至2018年6月我院CCHD患者109例临床资料进行回顾性分析，其中男性62例、女性47例，年龄25d～17岁，平均(5.62±3.74)岁，纳入标准：①经手术确诊为CCHD；②均完成DSCT和TTE检查且间隔时间小于24h；③患者及家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：①临床资料保存不全；②影像学检查图像质量不理想。

1.2 研究方法

1.2.1 D S C T 检查：采用Somation Definition Flash双源128层螺旋CT(德国西门子公司)自肺尖至肺底进行平扫及增强扫描，管电压80～120kV，采用Care Dose 4D电流自动调节技术(参考值110mA)和螺距自动匹配技术，准直器宽度64×0.6mm，球管旋转时间0.28s/圈，重建层厚0.6mm，层间隔1.3mm，扫描视野35×45mm。增强扫描采用双筒高压注射器及18～22G针头按1.5～2ml/kg静脉注射碘海醇(辰欣药业股份有限公司，国药准字H20063129，350mg I/ml)，速度0.17ml/(kg·s)，然后以相同速度注入生理盐水10～30ml，采用对比剂示踪法触发扫描，启动时机为达到阈值100HU后2s，1次屏气时间完成扫描，无法配合者检查前给予10%水合氯醛口服，待熟睡后进行扫描，患者体位、扫描范围和方向均与平扫一致，完成后将数据导入Siemens Somation Definition工作站进行容积重建(VR)、最大密度投影(MIP)及多平面重建(MPR)等三维重建并由2名经验丰富的影像科医师进行阅读和诊断。

1.2.2 TTE检查：TTE检查方法 患者左侧卧位，接心电图后采用Philips iE33彩色多普勒超声仪及配套经胸探头(频率1～5MHz)扫描左室长轴、短轴平面和心尖四腔、二腔切面图，检查心脏结构功能，每位患者存储3个心动周期图像。

1.3 统计学方法 数据分析采用SPSS19.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验进行组间对比，以P＜0.05为有显著性差异。

2 结 果

2.1 CCHD患者手术结果分析109例CCHD患者经手术证实共存在畸形241处，其中心脏畸形115处，占比47.72%；大血管畸形126处，占比52.28%，见表1。

2.2 CCHD患者DSCT和TTE检查结果比较 DSCT和TTE对心脏畸形检查准确率分别为86.96%和94.78%(P＜0.05)，DSCT漏诊、误诊15处，其中房间隔缺损4处、室间隔缺损3处、主动脉瓣狭窄伴关闭不全2处、肺动脉瓣狭窄2处、心室反位2处、单心房1例、二尖瓣闭锁1例；TTE漏诊误诊6例，分别为室间隔缺损2例、房间隔缺损1例、单心房1例以及单心室1例。DSCT和TTE对大血管畸形检查准确率分别为92.86%和72.22%(P＜0.05)，DSCT漏诊、误诊9例，其中动脉导管未闭3例、肺动脉口狭窄2例、肺静脉异位引流2例、永存左上腔1例以及大动脉转位1例；TTE误诊、漏诊35例，其中主动脉骑跨6例、动脉导管未闭5例、大动脉转位5例、肺动脉口狭窄4例、永存左上腔4例、肺静脉异位引流3例、主动脉弓缩窄3例、主肺动脉侧枝形成3例、肺动脉闭锁2例。DSCT和TTE对CCHD检查准确率分别为90.04%和82.99%(P＜0.05)，见表2，图1-4。

表1 109例CHD患者心脏畸形分布

表2 CCHD患者DSCT和TTE检查结果比较

3 讨 论

C H D 是临床常见心脏疾病，统计显示我国每年新出生C H D 患儿数量约1 5 万，发病率4.2‰～6.0‰，其中CCHD占比高达50%，通常表现为心脏畸形合并大血管畸形[5]。多数CCHD患者经过手术治疗可达到矫正和治愈的效果，但术前准确诊断和评估极为重要，影像学检查可清楚显示CCHD患者心血管解剖结构和功能改变，为制定手术方案和评估手术风险提供参考依据，从而提高手术成功率。

CAG是心血管疾病诊断金标准，可有效显示心腔及血管解剖和压力信息并评估患者血流动力学情况，但检查过程创伤性较大，尤其用于婴幼儿时风险较高，因此正逐渐被CT、MRI及B超等无创检查方法取代，目前主要用于指导介入治疗[6]。TTE用于心脏疾病诊断具有独特优势，可以准确判断病灶并评估其对患者血流动力学的影响，在CCHD中应用价值已获得临床普遍认可[7]。MSCT具备两套互相垂直的信号采集系统，机架旋转90°时即可获得180°数据，因此其时间分辨率可提升到机架旋转时间的1/4，有利于降低心率过快或心律不齐对图像质量的影响，最大限度减少心脏搏动和室壁运动产生的伪影，对心脏各大血管解剖结构和运动功能进行准确评价[8-9]。心脏畸形主要为房室间隔缺损和瓣膜病变，本研究比较DSCT和TTE用于CCHD检查准确性显示，109例患者经手术证实共存在心脏畸形241处，心脏畸形115处(47.72%)；大血管畸形126处(52.28%)，DSCT和TTE对心脏畸形检测准确率分别为86.96%和94.78%，提示DSCT对心脏畸形诊断效果不及TTE。分析认为DSCT用于心脏畸形检查时可因心率过快、心律失常或心腔内对比剂等因素影响产生伪影，加上扫描时间偏短，导致对较小的心脏畸形显示效果不够理想，容易造成漏诊或误诊[10]，而TTE可反复多次从多角度观察心脏解剖结果和运动情况，从而提升心脏畸形诊断准确率，与辛仲宏等[11]研究结果相近。

DSCT通过VR、MIP及MPR等重建技术处理后可全面准确显示各级血管起源、行走及分支情况；而UCG由于视野较小且易受声窗干扰，对大血管畸形及周围结构显示能力较为有限，有报道显示，DSCT对肺静脉异位引流具有良好诊断价值[12]。本研究结果显示DSCT和TTE对大血管畸形检查准确率分别为92.86%和72.22%，表明DSCT对血管疾病诊断价值优于TTE，可有效弥补TTE对大血管畸形诊断的局限性。另外本研究比较DSCT和TTE两种检查方法对心血管全部畸形检查效果显示其准确率分别为90.04%和82.99%，提示DSCT整体诊断价值由于TTE，这主要与TTE易受胸壁和肺组织影响关系密切，虽然DSCT采用了Care Dose 4D电流自动调节技术和螺距自动匹配技术，仅在对重建有效的时相范围内释放出正常剂量射线，加上曝光时间较短，可有效减少放射剂量，安全性获得明显提升，但CCHD患者多为小儿甚至婴幼儿，对放射线敏感性高于成年患者，因此临床仍倾向于以TTE为首选检查方法，然后采用DSCT进行针对性检查以弥补TTE不足，联合两种检查方法既能提升诊断准确率，又可有效避免反复DSCT检查存在的风险。

综上所述，DSCT检查对心脏畸形诊断准确率不及TTE，对大血管畸形诊断准确率优于TTE，联合应用两种检查可有效提升CCHD诊断准确性和安全性。