杨娟 李琴 袁萍 陆健泉 卢春霞

[摘要] 目的 分析启东市紧密型医联体模式下，家庭医生对社区内慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者分级管理的效果。方法 选择2017年3月—2018年5月间在该院呼吸内科确诊COPD，出院后为稳定期的患者，选择66例为研究对象，依据数字表法进行分组，对照组实施常规管理，观察组则采取社区家庭医生分级管理6个月，各33例。比较所得效果。结果 观察组干预后预防保健知识评分为（88.22±1.43）分、CSMS评分为（102.31±3.28）分、FEV1为（1.80±0.26）L、FEV1/FVC为（57.62±7.38）%、FEV1占预计值%为（58.83±9.01）%，均优于对照组（P<0.05）。结论 医联体模式下社区家庭医生对COPD稳定期患者社区分级管理的效果十分理想，可有效提高患者的自我管理意识，提高其对相关知识的了解程度，自觉规范自身行为，同时也有利于提高患者肺功能的改善程度，值得临床推广。

[关键词] 医联体;社区家庭医生;慢性阻塞性肺疾病;分级管理;应用效果

[Abstract] Objective To analyze the effect of family doctors on the hierarchical management of patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD） in the community under the close medical association model in Qidong City. Methods Patients with stable COPD were enrolled in our hospital from March 2017 to May 2018， and patients who were stable after discharge were enrolled. 66 patients were selected as subjects， grouped according to the digital table method， and the control group was routinely managed. The observation group was administered by a community family doctor for 6 months， 33 cases each. Compare the results. Results The prevention health knowledge score of the observation group was（88.22±1.43）points， CSMS score was（102.31±3.28）points， FEV1 was（1.80±0.26）L， FEV1/FVC was （57.62±7.38）%， and FEV1 accounted for（58.83±9.01）%， which was better than the control group （P<0.05）. Conclusion The community family doctors in the medical joint mode are very effective in the community management of patients with stable COPD. It can effectively improve the self-management awareness of patients， improve their understanding of relevant knowledge， and consciously regulate their own behaviors and improve the improvement of lung function in patients， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] D of couplet Community family doctor; Chronic obstructive pulmonary disease; Hierarchical management; Application effect

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種中老年较为常见的疾病，其病程较长，会影响患者的生存质量，为其家庭带来较大负担。慢性阻塞性肺疾病呈进行性发展，是一种可预防以及治疗的疾病，因此积极采取有效的干预对策预防该疾病的急性发作，延缓疾病进展十分重要。启东是全国医改的先行县市之一，家庭医生签约制在紧密型医联体下凸显其作用，随着新一轮医改的实施，分级诊疗得到层层落实，慢病的精细化管理模式得到了进一步加强。为探讨社区家庭医生对COPD稳定期患者分级管理的效果，该次研究将选择2017年3月—2018年5月间在该院呼吸内科确诊COPD，出院后为稳定期的患者，选择66例为研究对象，对干预治疗后6个月效果进行比较分析。报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择在该院呼吸内科确诊COPD，出院后为稳定期的患者，选择66例为研究对象，依据数字表法进行分组，各33例。纳入标准：①均确诊为慢性阻塞性肺疾病且处于稳定期;②均无意识障碍或精神疾病，可进行正常沟通;③患者及其家属均知晓研究目的以及方法，为自愿参与。排除标准：①伴发其他严重躯体疾病;②存在言语交流障碍;③患者身体极度虚弱，无法配合完成研究。对照组：男性28例，女性5例;患者年龄：54～76岁，平均年龄为（61.73±3.26）岁;患病时间：3～18年，平均患病时间为（9.12±1.35）年。观察组：男性26例，女性7例;患者年龄：52～77岁，平均年龄为（62.72±3.85）岁;患病时间：2～21年，平均患病时间为（9.13±1.69）年。基本资料对比差异无统计学意义（P>0.05），研究可行。研究经医院伦理委员会批准。

1.2  方法

对照组仅接受常规社区管理即门诊随访。观察组则加以实施社区家庭医生分级管理，具体如下：①健康宣教，先对患者所在社区的家庭医生进行相关培训，促使其详细了解相关知识后再由其对患者进行宣教，每间隔3个月为患者进行一次针对性宣教，告知患者疾病的基本知识、治疗方法、预防方法、注意事项等，如叮嘱患者要绝对戒烟，同时也要避免吸入其他刺激性气体，如煤烟或者油烟。叮嘱患者注意保暖，积极预防感冒，若发现感染则应及时就诊。依据患者身体状况合理制定运动计划，如散步、保健操等等。除以上原因外也要叮嘱患者注意休息，注意劳逸结合，避免熬夜。②告知患者腹式呼吸、缩唇呼吸方法，以便强化患者肺活量、改善患者呼吸功能。让患者采取舒适体位，将一只手放置在腹部位置，另一只手放置在前胸，先进行缩唇，将腹向内收，胸向前倾，徐徐呼气。之后使用鼻吸气，尽可能挺腹，保持胸部不动，7～8次/min，锻炼2次/d，每次锻炼时间控制在15 min左右。③对患者的日常饮食进行干预指导，依据患者实际能量需求制定饮食方案，为患者提供足够的能量支持，蛋白质、脂肪、糖份的摄入量分别占饮食的20%、30%、50%，日常饮食应选择富含纤维素以及维生素的食物，同时也要适当增加瘦肉、鱼虾等高蛋白食物。④与患者做好心理干预，因该疾病的病程较长，因此患者可能会出现焦虑、抑郁等负面情绪，因此应多与患者进行沟通，与患者构建良好关系，了解患者的家居适应以及活动情况，鼓励患者多参与社交活动，以便减轻患者负面情绪，帮助患者建立积极治疗的信心。⑤为患者做好家庭氧疗指导，促使患者认识各项指标的具体指征、氧疗方法、流量控制、吸氧持续时间等等。同时也要指导患者如何正确使用吸入器。对患者的病情、肺功能、急性加重风险等级等等进行综合评估，依据严重程度分为A级，B级、C级，A级病患仅进行1～3项管理，B组患者进行1～4项管理，C级患者则进行1～5项管理。

1.3  观察指标

①预防保健知识评分：采用自行设计调查表进行调查，表中设题目25分，总分为100分，分数越高表示预防保健知识掌握程度越好。②自我管理水平[3]：采用CSMS评分量表进行调查，表中设题目27条，均采取5级评分法，得分越高越理想。③肺功能指标：用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）。

1.4  统计方法

采用Epidata 3.1进行问卷录入，采用SPSS 19.0统计学软件进行调查比较，计数资料[n（%）]和计量资料（x±s）分别进行χ2检验和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  干预前后患者预防保健知识评分以及CSMS评分的对比

比较干预前的预防保健知识评分以及CSMS评分，显示差异无统计学意义（P>0.05），干预治疗半年后的对比则显示观察组更佳（P<0.05），

2.2  两组干预前后肺功能改善效果的对比

比较干预前后肺功能变化情况，结果显示观察组改善效果更佳（P<0.05）。

3  讨论

COPD病程较长极易反复发作，不完全可逆，对患者的身心健康造成极大伤害。临床以往对该疾病的干预治疗多放在急性发作期，但因为受到多种因素的影响，患者多数无法长期在医院接受治疗，因此当疾病过渡到稳定期后患者即需要出院在家进行疗养[4-5]。近年来社区公共卫生服务得到不断完善，对维护患者身体健康工作中具有积极意义。家庭医生可提高患者对COPD相关知识的了解程度，帮助患者了解疾病的发生原因、治疗方法、注意事项、预防知识等等，促使患者可自觉主动规范自身行为，具有较为显著的积极影响[6-7]。曾有调查发现对COPD患者实施社区管理有助于减少COPD急診次数以及住院频率，有助于提高患者的生存质量，减少治疗费用，从而减轻家庭负担[8-9]。家庭医生已经受到我国医疗卫生体系的高度重视，调查发现国外发达国家，家庭医生可处理病人80%以上的健康问题，尤其对于患慢性疾病的患者而言，家庭医生的干预更利于其了解自身病况，可促使患者了解预防保健知识[10]。此次研究中借助启东紧密型医联体建设的良好契机，真正实现分级诊疗，充分调动社区家庭医生的积极性，广泛做好宣传教育工作，确保项目顺利进行，在实施过程后也发现观察组患者干预后预防保健知识评分为（88.22±1.43）分、CSMS评分为（102.31±3.28）分、FEV1为（1.80±0.26）L、FEV1/FVC为（57.62±7.38）%、FEV1占预计值%为（58.83±9.01）%，均优于对照组。证明社区家庭医生分级管理的应用可大大改善患者肺功能，提高患者的自我管理能力，帮助患者建立良好的生活习惯。

综上所述，社区家庭医生对COPD稳定期患者社区分级管理的效果十分理想，可有效提高患者的自我管理意识，提高其对相关知识的了解程度，促使患者可自觉规范自身行为，同时也有利于提高患者肺功能的改善程度，利于患者健康，应用价值较高，值得推广。

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（收稿日期：2019-01-23）