马晴 王高玲

南京中医药大学卫生经济管理学院，南京，210023

卫生总费用反映一个国家在一定阶段内用于医疗卫生领域的资金总和，是衡量国家卫生筹资水准与利用程度的有效指标，对卫生总费用的监测有利于实现卫生资源的帕累托最优[1-4]。已有的卫生费用监测研究多采用时间序列指标分析法，定量分析卫生费用的纵向发展情况，而研究横向空间因素对卫生费用影响的文献较少，且分析手段有限[5-8]。针对上述情况，本研究采取空间自相关技术，定量分析2015年我国卫生总费用的空间分布特征。空间自相关技术以空间关联测度为核心，通过对事物或现象空间分布格局的描述与可视化分析，发现空间集聚模式与空间异常值[9]。该技术擅于挖掘空间潜在信息，常用于定量探究地理空间现象，可有效揭示卫生总费用的空间规律。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于2017年中国卫生统计年鉴。选取2015年我国31个省、市、自治区(除香港、澳门特别行政区以及台湾地区外)的卫生总费用情况为研究对象，主要条目包括卫生总费用合计、政府卫生支出、社会卫生支出以及个人卫生支出。

1.2 研究方法

基于空间计量学基础理论，通过Geoda 10.5，运用空间自相关技术，探索2015年我国31个省、市、自治区卫生总费用的空间分布规律。基本步骤为：①对各变量作正态处理；②基于邻接规则，构建空间权重矩阵；③通过空间自相关检验，获得Global Moran’s I (GMI) 指数与 Local Moran’s I (LMI) 指数。GMI指数与LMI指数分别代表全局空间自相关指数与局部空间自相关指数，指数值越高，各相邻单位空间自相关性越强，反之亦然。

2 结果

2.1 全局空间自相关分析

经对数处理，对各变量进行全局空间自相关检测，结果见表1。2015年我国卫生总费用存在全局空间关联性，政府卫生总费用的全局自相关指数(GMI)为0.224839，社会项支出为0.239297，个人项支出为0.201960，合计项支出为0.229333，均属正相关范畴，且通过了置信度为95%的显著性检验。这意味着我国卫生总费用总体上存在低值与低值、高值与高值聚集的空间自相关趋势，因此对变量作进一步局部检验。

表1 基于正态分布的各变量全局自相关情况

注：变量均经过正态(log)变换；*为结果有统计学意义。

2.2 局部空间自相关分析

由图1可知，局部空间关联性检验所得的Moran散点与全局检测结果相符，主要表现为各区域卫生总费用的代表散点大量集中于第一及第三象限，即呈高支出地域包围高支出地域，低支出地域包围低支出地域的空间正相关特性。另少数位于第二和第四象限的地区散点，则通过LISA图(图2)进一步展示其具体空间特征。

我国各类卫生总费用聚集情况的具体省市信息见表2。

2015年我国政府卫生总费用在山东省、安徽省、江西省以及福建省存在高高聚集现象，在新疆自治区存在低低聚集现象，无高低或低高聚集现象，反映目前我国政府卫生投入呈现由东部偏高地区向西部偏低地区逐步递减的空间特征。

2015年我国社会卫生总费用在山东省、江苏省、安徽省以及上海市存在高高聚集现象，在江西省存在低高聚集现象，在新疆自治区以及四川省存在高低聚集现象，无低低聚集现象，反映当前我国社会卫生资本在东部地区以及西部地区的四川省、新疆自治区相对活跃的空间状况。

2015年我国个人卫生总费用在山东省、河南省、安徽省以及上海市存在高高聚集现象，在新疆自治区、青海省存在低低聚集现象，在江西省存在低高聚集现象，在四川省存在高低聚集现象。反映我国中东部地区个人疾病经济负担普遍较重，但江西省的个人负担相对较轻，西部地区四川省的个人医疗费用相对较高，但新疆自治区和青海省的个人卫生费用相对较少的空间现状。

图1 卫生总费用Moran散点

图2 卫生总费用LISA聚集

表2 卫生总费用局部空间聚集情况

2015年度我国合计项卫生总费用，在山东省、安徽省、江苏省以及上海市存在高高聚集现象，在新疆自治区存在低低聚集现象，在江西省存在低高聚集现象，在四川省存在高低聚集现象。反映目前我国卫生总费用存在东部地区偏高，西部地区偏低，且江西省的卫生总费用低于中东部地区大部分省市，四川省的卫生总费用高于西部地区其他省市的空间情况。

3 讨论

3.1 空间自相关技术的适用性分析

空间自相关技术测度空间结构的有效性，被广泛应用于地理数据挖掘、数字图像处理、区域经济与环境能源等研究领域[9]。伴随医学地理学科的兴起，空间自相关技术逐步与流行病学结合，用于测度疾病的扩散格局[10]。卫生经济领域已有研究表明，空间自相关技术在配置公共卫生资源、分析卫生费用结构以及区别差异化方面具有可行性和有效性[11-13]。但目前鉴于技术可及性与资料可得性，相关研究仍然较少。基于此，本研究将卫生总费用作为研究主体，从政府、社会、个人、合计项等多维度测度我国卫生总费用的总体情况与各项目分类的空间布局，丰富卫生总费用的测度方法，拓宽空间自相关技术的研究主体。但空间自相关技术仅能提供相对意义的空间趋势，无法测出费用空间的绝对分布，适用于费用趋势的总体评估，且仅可在其他因素稳定的情况下测度空间因素对费用的影响。

3.2 政府卫生总费用存在东西部差异

由政府卫生总费用的空间分布可知，目前政府卫生总费用存在空间集聚性质上的差异。主要表现在以山东省、安徽省、江西省与福建省为主的中东部政府卫生总费用高地圈与以新疆自治区为主的西部政府卫生总费用低地圈。区域间政府卫生总费用不平衡的结果与郭峰、张毓辉等的研究结果基本一致[14-15]。地方政府卫生费用总量与地方财政水平密切相关，而地方财政水平又与地方经济发展水平相互关联[16]。中国统计年鉴的数据显示，2015年山东省、安徽省、江西省与福建省的地区生产总值分别为6.3万亿元、2.2万亿元、1.7万亿元、2.6万亿元，均远高于新疆自治区的0.9万亿元。中东部地区地方财政实力远高于西部地区，区域间差异明显。因此，政府卫生总费用也相应地存在明显的东西部差异。

3.3 社会卫生总费用局部地区出现空间异质

由社会卫生总费用的空间分布可知，社会卫生总费用在中东部的山东省、江苏省、安徽省、上海市，西南部的四川省以及西部的新疆地区相对较多， 而在中部的江西省相对较少。其中，江西、四川以及新疆是空间异质地区。已有研究表明，影响社会卫生总费用的主要因素有社会保险基金支出、非公立医院数量以及社会捐赠[17]。鉴于数据资料的可及性，本研究仅选取非公立医院数量的分布密度因素对社会卫生总费用空间异质地区的原因进行分析。通过分析中国卫生统计年鉴相关数据发现，从非公立医院数量的分布密度来看，2015年江西省每万平方公里的非公立医院数量为13.18个，远低于上海市268.3个、山东省70.4个、江苏省98.6个及安徽省44.91个，呈现出空间异质的特点；相反，四川省每万平方公里的非公立医院数量为24.8个，新疆自治区为2.64个，明显高于其周边省市，例如青海省的0.98个，呈现出空间异质的特点。由此，空间异质的存在得到了对应的解释。

3.4 个人卫生总费用总体呈东高西低趋势

个人卫生总费用的空间分析显示，当前我国个人卫生总费用呈现出东高西低，且局部地区出现“热点”与“冷点”的现象。研究显示，医院入院人数、住院患者人均医疗费、65岁及以上人口比例、人均 GDP等均对个人卫生支出占比与卫生总费用产生影响[18-19]。通过分析中国统计年鉴与卫生统计年鉴相关数据发现，2015年上述指标在我国东部地区的平均水平(医院入院4.23亿人次、住院患者人均医疗费0.96万元、65岁及以上人口比例11.38%、人均GDP 6.08万元)均明显高于西部地区(医院入院0.63亿人次、住院患者人均医疗费0.71万元、65岁及以上人口比例7.12%、人均GDP 4.07万元)，使个人卫生总费用呈现东高西低的总体趋势。同时，以上海市和江西省的相关数据为例，对比得出2015年江西省在患者人数、医疗费用、老龄化程度与经济水平方面均落后于上海市，成为中东部地区的“冷点”。相反，四川省在以上各方面均领先于其周边省份，成为“热点”地区。这解释了个人卫生总费用的局部异质现象。

综上，我国卫生总费用存在区域不平衡状况。建议缩小东西部收入差距，提高居民健康素养，加强卫生医疗资源的统筹规划，完善政府卫生财政转移支付制度与社会保障体系，改善卫生总费用的地区不均衡状态。