李印 李拓 吴青松 李家璋

(湖北省恩施州中心医院眼科 武汉大学恩施临床学院眼科 恩施 445000)

Ahmed青光眼阀(Ahmed glaucoma valve，AGV; New World Medical, Inc., Rancho Cucamonga, California, USA)目前在临床上广泛用于治疗难治性青光眼，但因眼部各种原因，有些患者颞上方不能或不适合植入AGV，需要根据患者眼部的不同情况，分别将引流管置于鼻上方或颞下方的前房，或经睫状体平坦部置于后房，或AGV联合白内障超声乳化手术。本文属于临床病例回顾性研究，术后随访6～12个月，证明AGV的灵活运用可有效解决难治性青光眼患者的眼痛症状，保留眼球，安全性亦较好，具有一定的临床指导意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾分析2014年12 月～ 2017年12 月在本科住院治疗的难治性青光眼14例(14眼)，根据患者视功能、角膜、前房深度、晶状体、玻璃体及眼部的其他病理结构改变情况，分别将AGV(FP7型)引流管置入鼻上方前房(2例)、颞下方前房(7例)，经睫状体扁平部置入后房(2例)，颞上方植入AGV联合白内障超声乳化术(3例)。其中男性10例、女性4例；年龄21～83岁，平均(60.9±15.4)岁；右眼6例、左眼8例。

青光眼类型：各种原因导致的玻璃体切除术后不能取出硅油的继发性青光眼5例；已行滤过手术上方角膜变性或颞上方结膜瘢痕化的青光眼4例；合并白内障的新生血管性青光眼3例；上、下方均行滤过术后再失败的青光眼1例，外伤性青光眼合并晶状体脱位及虹膜缺损1例。14例难治性青光眼患者的术前、术后眼压及视力、青光眼类型及AGV植入部位等见表1。

表1 14例难治性青光眼患者的临床特点

注：CF为指数；HM为手动；LP为光感；NLP为无光感

1.2 手术方法

1)鼻上方及颞下方植入AGV的手术方法与颞上方的方法基本相同(7眼)。2%利多卡因与0．75%丁哌卡因(布比卡因)等量混合液球后或球旁麻醉，选取鼻上或颞下象限，于两直肌之间做以穹隆部为基底的结膜瓣，分离结膜下组织暴露巩膜，达眼球赤道部后方。取Ahmed阀门并用生理盐水试冲激活，将阀门的引流盘置于两直肌之间的巩膜面。6-0尼龙线固定在角巩膜缘后10 mm 处, 做大小为5 mm×5 mm 的巩膜瓣, 厚度为1/2 巩膜厚度, 分离至距角巩膜缘1 mm 处。用7号注射器针头在巩膜瓣下角膜缘做前房穿刺，引流管修剪成斜面向上经穿刺口进入前房3 mm，在管道两侧用8-0尼龙线固定1针。用10-0丝线间断缝合巩膜瓣, 连续缝合结膜瓣。术毕结膜下注射庆大霉素、地塞米松, 包扎患眼。 术后给予抗生素、 激素滴眼, 用托吡卡胺活动瞳孔。

2)经睫状体平坦部将引流管插入后房(2眼)。先做平坦部三通道23 G穿刺口，行玻璃体切除术或前段玻璃体切除术。两直肌之间做5 mm×5 mm大小 1/2厚巩膜瓣，将Ahmed引流盘用6-0尼龙线固定在角巩膜缘后10 mm 处，引流管修剪至瞳孔领内的长度。角膜缘后3.5 mm处用20 G穿刺刀做穿刺口，引流管斜面向上平行于虹膜面插入后房，管道两侧用8-0尼龙线固定1针，巩膜瓣覆盖引流管。用10-0丝线间断缝合巩膜瓣及结膜瓣，结膜下注射庆大霉素、地塞米松，包扎患眼。

3)颞上方AGV植入联合白内障超声乳化手术，用于治疗新生血管性青光眼合并白内障患者3例。先在颞上方将Ahmed引流盘固定在角巩膜缘后10 mm 处, 做5 mm×5 mm 大小1/ 2厚的巩膜瓣, 引流管暂不进入前房。再按常规白内障超声乳化手术方法行白内障超声乳化术，将引流管置于前房。缝合巩膜瓣及球结膜，结膜下注射庆大霉素、地塞米松，包扎患眼。

1.3 疗效评定标准 青光眼眼压控制标准：6 mmHg≤眼压≤21 mmHg或比基线眼压下降≥30%。完全成功：在没有使用降眼压药物情况下眼压≤21 mmHg；基本成功:在使用降眼压药物情况下眼压≤21 mmHg；失败：在使用降眼压药物情况下眼压仍>21 mmHg或需再次手术。

1.4 随访时间 术后随访6～12个月，平均(12.6±8.5)个月。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13．0统计软件，对观察数据进行分析。术前、术后眼压对比采用独立样本t检验。术前、术后视力对比采用等级资料秩和检验。

2 结果

2.1 眼压 术前平均眼压为(42.3±10.0)mmHg，与术后末次随访平均眼压(15.6±8.1)mmHg比较，差异有统计学意义(独立样本t检验，F=0.345，t=7.488,P<0.05)。14例患者手术完全成功者8例，基本成功者4例，总有效率为85.7%；2例失败者眼压分别为35.3 mmHg和28.6 mmHg。

2.2 视力 视力提高2例、无变化10例、下降2例，术前视力与术后末次随访视力比较，差异无统计学意义(等级资料秩和检验，P>0.05)。

2.3 术后并发症 早期一过性(3 d内)低眼压4 例、浅前房2 例、前房积血4 例、引流管与虹膜组织接触3例。引流管口堵塞物：硅油依赖眼1例，虽在颞下方植入引流管但管口仍有硅油颗粒附着；炎性渗出物1例；凝血块2例。

3 讨论

AGV的临床应用:AGV由Ahmed博士发明，于1993年应用于临床。AGV的引流盘内有一单向阀门，无需分期手术或引流管结扎等辅助措施，即可控制眼压在8～12 mmHg。AGV是目前临床应用性能较为稳定的阀门植入物。有临床研究[1-2]结果证实，AGV虽然不能完全避免术后早期低眼压的发生，但相对于其他类型房水引流装置而言，其发生率较低(3%～12%)。

AGV灵活运用的原则：本次研究的青光眼类型包括复杂眼外伤继发的青光眼，合并白内障的新生血管性青光眼，上、下方均行滤过术后再失败的青光眼，玻璃体切除术后硅油依赖眼。从本组青光眼类型、手术情况、眼部条件可见，均属于复杂性、难治性青光眼。其发病原因复杂，同时合并眼部其他病变，为多种混合发病机制。多数患者由于多次手术或外伤使结膜、筋膜、巩膜、房角等结构受到严重破坏，造成眼前节结构紊乱，影响了常规在颞上方放置引流盘的手术部位选择、手术操作及术后滤过效果等。为此，我们对患者采取个体化治疗方案。手术方式选择原则：①玻璃体切除术后硅油依赖眼的继发性青光眼，将AGV植入颞下方，避免硅油向上漂浮时阻塞引流管口；②已行滤过手术上方角膜混浊变性或结膜瘢痕化，我们也将AGV植入颞下方，避免上方角膜变性影响视野及操作，避开结膜瘢痕；③合并白内障的新生血管性青光眼患者， 根据其视功能、角膜透明度、晶状体情况等，颞上方前房植入AGV的同时联合白内障超声乳化术；④上、下方均行滤过术后再失败者，因其前部巩膜瘢痕化，无法正常做瓣，遂将AGV引流管从睫状体扁平部穿刺口插入后房，同时行前段玻璃体切除；⑤外伤性青光眼合并晶状体脱位及虹膜缺损的患者，我们在行玻璃体切除及晶状体超声粉碎后，也将AGV引流管经睫状体扁平部插入后房。

手术疗效评价及相关文献回顾:难治性青光眼行常规滤过性手术的成功率较低，一般为11%～52%[3]。陈虹等[4]对AGV植入术后，中、远期疗效观察发现1年及2年累积成功率为85%和76%，4年累积总成功率达87%，和其他作者[5]的报道相似。

AGV的植入部位最常见于眼球颞上方，但有些患者并不适合在颞上方植入AGV ，如颞上方结膜巩膜瘢痕、角膜变性、既往已有植入物、硅油眼、复杂眼外伤等。Huang等[2]在对159例AGV植入术的报道中，99%都是植入眼球上方，鼻上19%、颞上80%，仅1%位于颞下方。目前，Pakravan等[6]通过回顾研究比较上方和下方植入AGV的手术效果，认为二者在手术成功率、减少青光眼药物的应用、降低眼压、保护视功能方面没有差异，但下方植入术的并发症更多，如引流物暴露、移位，眼内炎。Rachmiel等[7]认为术后12、24、36个月， 上方和下方植入AGV的成功率相近，下方植入的并发症更多，术后3个月内上方使用的降眼压药物要少，但此后二者在使用降眼压药物上却无差别。术后36个月内二者在降低眼内压作用上无显著差别，当上方植入有限制时可使用下方植入法。我们的研究中，3例患者既往上方已行小梁滤过手术： 2例因人工晶状体眼，故将AGV植入鼻上方；1例有晶状体眼，故将AGV植入颞下方，可为后续白内障手术腾出操作空间。3例术后眼压均控制在正常范围。叶长华等[8]对硅油填充眼和无硅油眼行AGV植入术的效果比较，AGV可显著控制硅油眼的眼压，但累积成功率低于对照组，说明硅油的存在与AGV植入术失败有关。Nazemi等[9]在硅油填充眼的视网膜脱离患者中植入AGV后，观察到硅油从引流管流入结膜下和眼眶内，认为AGV应该作为硅油填充眼的禁忌。我们对5例硅油眼继发性青光眼在颞下方植入AGV，术后眼压除1例控制不满意外，其余眼压均降到正常范围内。牛耘丽等[10]报道了13例AGV经睫状体平坦部植入后房的病例，也收到了良好的效果。Maris等[11]比较了玻璃体切除术联合AGV引流管植入后节与非玻璃体切除手术植入前房的病例，随访发现二者降压效果差异无统计学意义。本组2例经睫状体平坦部将AGV引流管植入后房的患者，术后眼压均达到正常范围且不需要降眼压药物。Nassiri等[12]回顾分析了白内障超声乳化联合AGV植入治疗高眼压合并有白内障的患者，认为这也是治疗难治性青光眼的一种安全、有效方法。本组3例新生血管性青光眼合并白内障的患者经过白内障超声乳化联合AGV植入术：有2例未用降眼压药物眼压降至正常范围；1例因术中做了瞳孔成形而有出血，术后前房积血堵塞了引流管而失败。总结失败原因，在以后遇到的类似病情可分期手术。

非颞上方植入AGV手术的操作因受眼球暴露及眼眶结构的影响，较颞上方难度大。本组病例患者眼球条件均较差，已经过抗青光眼手术或其他手术，视功能很差，长期高眼压引起的疼痛难忍才到我科就诊。我们根据具体病情，合理选择植入部位或联合手术。这些非常规的手术方法，仍能达到很好的降眼压效果，可有效缓解患者因高眼压引起的不适症状，避免摘除眼球，为复杂性青光眼的手术方法提供一种可供选择的治疗方案。由于在这方面的手术病例并不多，观察指标有限，随访时间有限，手术疗效和并发症尚需进一步探讨。