王硕　吕利明　刘培培　程海英　杨昕宇　朱礼敬

[摘要] 目的 评价基于网络平台的延续护理对乳腺癌术后患者负性情绪及生活质量的干预效果。 方法 计算机检索中英文数据库中有关基于网络平台的延续护理对乳腺癌术后患者负性情绪及生活质量影响的随机对照试验（RCT），检索时间为建库至2018年8月。由2名研究者筛选文献并进行质量评价和资料提取，采用RevMan5.3软件对符合质量标准的RCT进行Meta分析。 结果 最终纳入13个RCT，包含1272例乳腺癌术后患者。所纳入文献质量等级均为B级以上，有2项高质量研究。Meta分析结果显示，实施基于网络平台的延续护理后，干预组乳腺癌术后患者焦虑[SMD = 1.07，95%CI（0.12，2.02），P = 0.03]、抑郁[SMD = 1.14，95%CI（0.28，2.00），P = 0.01]得分低于对照组，且干预组生活质量[SMD = 0.87，95%CI（0.58，1.15），P < 0.000 01]有显著改善。 结论 基于网络平台的延续护理可以有效缓解乳腺癌术后患者的焦虑、抑郁等负性情绪，提高其生活质量，值得进一步研究和应用。

[关键词] 乳腺癌;网络平台;延续护理;负性情绪;生活质量;Meta分析

[中图分类号] R473          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）05（b）-0152-06

[Abstract] Objective To evaluate the effect of web-based continuous nursing care on negative emotions and quality of life with breast cancer patients after operation. Methods Randomized controlled trials （RCTs） about the impact of continuous nursing on negative emotions and quality of life with breast cancer patients after operation were searched in Chinese and English databases by computer. The searching time was from foundation to August 2018. Two researchers surveyed the literature， evaluated the quality and extracted the data. RevMan5.3 software was used to analyze the RCT which met the quality standards. Results A total of 13 RCTs including 1272 cases with breast cancer. The quality level of the included literature was above B level， and containing 2 high-quality studies. The results of Meta analysis showed that after the implementation of web-based continuous nursing， the scores of anxiety [SMD = 1.07， 95%CI （0.12， 2.02）， P = 0.03] and depression [SMD = 1.14， 95%CI （0.28， 2.00）， P = 0.01] in the intervention group were lower than those in the control group， the quality of life [SMD = 0.87， 95%CI （0.58， 1.15）， P < 0.000 01] were significantly improved. Conclusion The web-based continuous nursing can effectively alleviate the anxiety and depression of breast cancer patients after operation and improve their quality of life， and is worthy of studying and applying further.

[Key words] Breast cancer; Web-based; Continuity of care; Negative emotions; Quality of life; Meta-analysis

乳腺癌是嚴重威胁女性健康的恶性肿瘤之一。近期公布的《2018全球癌症统计数据》报告[1]显示，乳腺癌发病率为当今女性恶性肿瘤发病率之首，且年轻化趋势日益明显。随着医疗水平的不断提示，越来越多的患者可以做到早诊断、早治疗，多数具有5年以上的生存期。然而，疾病确诊、手术治疗等急性应激往往会给患者带来一系列的身心问题，严重影响其术后生活质量。延续护理指通过开展一系列医疗保健服务，保证患者在不同医疗机构的无缝隙连接，从而提供连贯的健康照护，满足其在康复期的各种需求[2]。电话、家庭随访等是常见的延续护理方式，但实施成本较高，且容易受时间限制，存在一定的失访率[3]。

近年来，随着科技的进步以及智能手机的普及，世界卫生组织（WHO）提出了电子医疗的概念，认为当今的医疗护理服务可以通过电脑、智能手机及无线设备来实现，这为延续护理的实施提供了新的途径[4]。相关研究[5-6]表明，基于网络平台的延续护理可以起到减轻乳腺癌术后患者焦虑、抑郁等负性情绪的作用，对其生活质量的改善具有积极影响，但不同的研究结果存在差异，且部分研究样本量较少。因此，本研究搜集国内外有关基于网络平台的延续护理对乳腺癌术后患者负性情绪及生活质量影响的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），对其干预效果进行Meta分析，为今后完善网络平台在乳腺癌术后患者延续护理中的应用提供循证学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

主题词与自由词结合，检索从建库至2018年8月中、英文公开发表的RCT。以中文检索词“乳腺癌、乳腺肿瘤;延续护理、院外护理;网络、微信、QQ;焦虑、抑郁、负性情绪;生活质量、生命质量;随机对照试验、随机”计算机检索中国知网（CNKI）、万方、维普、中国生物医学数据库（CBM）。以英文检索词“breast cancer、breast neoplasm;continuity of care、transitional care;internet、web-based;anxiety、depression、negative emotion;quality of life;randomized controlled trial、randomized”计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library。

文献检索包括以下步骤：①检索Cochrane Library与本研究有关的系统评价/Meta分析;②初步检索CNKI、万方、维普、CBM、PubMed、Embase等中英文数据库，分析所得文献的题目、摘要、关键词，进一步确定文献检索词;③检索数据库中所有与检索词和主题词有关的文献，阅读文题和摘要，若初步符合纳入标准则进一步查找并阅读全文;④手工检索所得文献后附的相关参考文献。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1.2.1.1 研究类型  国内外已发表的基于网络平台的延续护理对乳腺癌术后患者负性情绪及生活质量影响的随机对照试验。

1.2.1.2 研究对象  年龄为18周岁以上，病理诊断确诊为乳腺癌，完成乳腺癌改良根治术，患者或者家属能够使用网络或者微信等通讯工具，对本研究知情同意且无認知功能障碍。排除存在肿瘤复发或转移以及其他疾病的患者。

1.2.1.3 干预措施  对照组给予出院指导、电话随访、家庭访视、门诊复查等常规延续护理措施;干预组除常规延续护理外，通过信息服务系统、远程医疗系统及微信等网络平台为患者实施延续护理。

1.2.1.4 结局指标  结局指标为乳腺癌术后患者的负性情绪（焦虑、抑郁）和生活质量。①负性情绪：焦虑采用的评定量表为汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[4，12]、综合性医院焦虑抑郁量表（HADS）[11，13];抑郁采用的评定量表为汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[4，12]、综合性医院焦虑抑郁量表（HADS）[11，13]、中文版流调中心抑郁量表（CES-D）[6]。②生活质量：采用的评定量表为欧洲癌症研究治疗组织开发的癌症患者生存质量测定量表V3.0（EORTC QLQ-C30）[3-4，11，14-17]和中文版乳腺癌生活质量量表（FACT-B）[6，8-10，12-13]。

1.2.2 排除标准

重复发表的文献;干预措施和评价时间表述不清、质量低下（根据Cochrane偏倚风险评估工具质量评价为C级）的文献。

1.3 文献筛选和质量评价

由2名研究者独立按照预先制订的纳入和排除标准筛选文献，阅读文题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，对可能符合标准的文献阅读全文后决定是否纳入。质量评价由2名经过系统学习循证护理的研究员完成，按照Cochrane工作手册[7]RCT的偏倚风险评估工具独立进行文献的方法学评价，内容包括：①随机分组方法;②分配方案隐藏;③盲法的采用;④结局数据的完整性;⑤选择性报告研究结果;⑥其他偏倚来源。若上述质量标准完全满足，则发生各种偏倚的可能性最小，为A级文献;部分满足则发生偏倚的可能性为中度，为B级文献;完全不满足则发生偏倚的可能性为高度，为C级文献。独立完成文献质量评价后，2名研究员根据上述质量评价标准讨论每篇文献的质量，确定最终纳入的文献，出现分歧时由第3名研究者判断决定。

1.4 资料提取

阅读全文后由上述2名研究者对纳入文献进行资料提取，主要内容包括：作者姓名、文献发表年份、国家、研究对象样本量、实施人员、干预措施、干预时间、结局指标和测量工具等。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。对于连续性资料（如焦虑、抑郁、生活质量评分），若采用同一测量工具用加权均数差（WMD）分析，采用不同测量工具时则用标准化均数差（SMD）进行数据分析，所有分析均计算95%置信区间（95%CI）。采用χ2检验判断各研究间是否存在异质性，若研究间异质性较小（P≥0.1，I2 < 50%），选用固定效应模型进行Meta分析;若研究间异质性较大（P < 0.1，I2 > 50%），应判断异质性来源，选用随机效应模型进行分析;若无法判断异质性来源，则进行描述性统计。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献665篇，其中英文文献348篇，中文文献317篇。利用Note Express软件去除重复文献197篇。阅读题目和摘要进行初筛，剔除研究设计、研究对象、干预措施、结局指标明显不符的文献423篇，初步纳入文献45篇。通过阅读全文进一步筛选，结合质量评价指标，剔除干预措施描述不清、结局指标评定不符的文献32篇。此外，查阅纳入文献的参考文献，未发现与本研究纳入标准有关的其他文献。最终纳入文献13篇，分别来自中国[3-4，6，8-13]、加拿大[14]、荷兰[15-16]、韩国[17]，共1272例乳腺癌术后患者。纳入研究的一般情况见表1。

2.2 方法学质量评价

按Cochrane评价手册对纳入研究进行方法学质量评价并分级。纳入的13篇随机对照研究方法学质量均为B级以上，2篇高质量研究，见表1。其中8篇[6，8，10，13-17]描述了具体的随机分组方法，4篇[13-16]说明了分配隐藏方案，只有1篇[14]采用了结局评价者盲法。所有研究均说明了数据缺失的来源及数量。

2.3 基于网络平台的延续护理方法和内容

常见的网络延续护理平台有微信群[9，11]、微信公众号[3-4，8，10-12]、手机APP[9]和网络管理系统[6，13-17]，由护士长、高年资护士、医生等医护人员以及心理治疗师、互联网专家等多学科人员组成。开展的延续护理内容主要为症状评估、康复指导、心理干预、社会支持及远程会诊等，频率为每周2次以上，干预时间集中在4周～6个月，具体措施：①建立患者个人健康档案，定期进行功能锻炼效果和心理状态的自我测评，制订个性化的康复护理计划[3-4，14-17];②乳腺癌康复知识的推送，包括乳腺疾病相关知识、用药指导、疼痛护理、生活护理、心理疏导、功能锻炼，饮食、睡眠指导等[4，6，8-13];③在患者生日、节假日等以短信形式送上祝福，并按时提醒患者进行功能锻炼和回院复诊，提供情感支持[6，8-11];④答疑解惑，解答患者日常生活及康复过程中遇到的问题，采用引导、安慰、鼓励的方式开导患者，帮助其缓解因躯体痛苦带来的精神压力，改善负性情绪[3-4，6，8-13];⑤提供病友沟通渠道，定期开展团体活动，分享疾病康复经验，给予同伴支持[6，8，10，12-13];⑥组织医疗专家与患者在线交流，进行疾病咨询和远程会诊[9，13-17]。

2.4 Meta分析结果

2.4.1负性情绪

有4项研究[4，11-13]比较了两组患者的焦虑得分情况，共360例乳腺癌术后患者，因各研究采用的测量工具不同，选用SMD为效应分析统计量。随机效应模型Meta分析结果显示，实施基于网络平台的延续护理后，干预组乳腺癌术后患者焦虑得分低于对照组，差异有统计学意义[SMD = 1.07，95%CI（0.12，2.02），P = 0.03]。见图1。

有5项研究[4，6，11-13]比较了两组患者的抑郁得分情况，共450例乳腺癌术后患者，因各研究采用的測量工具不同，选用SMD为效应分析统计量。随机效应模型Meta分析结果显示，实施基于网络平台的延续护理后，干预组乳腺癌术后患者抑郁得分低于对照组，差异有统计学意义[SMD = 1.14，95%CI（0.28，2.00），P = 0.01]。见图2。

2.4.2 生活质量

有13项研究[3-4，6，8-17]分别采用FACT-B、EORTC QLQ-C30对两组患者的生活质量进行比较，其中3项研究[11-12，17]仅报道了调查表子条目数据，无法合并，不能纳入分析，其余10项研究[3-4，6，8-10，13-16]共1075例乳腺癌术后患者。因各研究采用不同的量表进行评价，故根据量表的不同进行亚组分析，5项研究[6，8-10，13]采用FACT-B，随机效应模型Meta分析结果显示，实施基于网络平台的延续护理后，干预组乳腺癌术后患者生活质量改善优于对照组，差异有统计学意义[SMD = 1.02，95%CI（0.63，1.42），P < 0.000 01];有5项研究[3-4，14-16]采用EORTC QLQ-C30，随机效应模型Meta分析结果显示，实施基于网络平台的延续护理后，干预组乳腺癌术后患者生活质量改善优于对照组，差异有统计学意义[SMD = 0.71，95%CI（0.31，1.11），P = 0.0005]。见图3。

2.4.3 发表偏倚及敏感性分析

以生活质量为结局指标绘制漏斗图，观察10篇文献[3-4，6，8-10，13-16]的发表偏倚，结果显示大部分研究集中于倒置漏斗图的中上部，呈不对称分布，存在一定的发表偏倚。见图4。此外，采用比较不同合并模型以及将各研究逐个剔除后对所得合并效应量间的差异进行敏感性分析，以确保本次研究合并结果的可信性，结果均显示合并结果无明显变化，说明Meta分析结果稳健性较好。

3 讨论

3.1 基于网络平台的延续护理对乳腺癌术后患者负性情绪的影响

随着医疗技术的发展，乳腺癌术后患者生存期普遍延长，长期存活者人数日益增长，已发展为一个特定人群[18]。经过手术、放化疗等临床治疗后，乳腺癌患者经常会出现患肢活动障碍、疲乏等躯体不适，加之术后形体改变以及由此引发的社会、家庭角色功能缺失，患者出院后将承受来自多方面的压力，容易出现焦虑、抑郁等负性情绪。本研究Meta分析结果表明，基于网络平台的延续护理可以缓解乳腺癌术后患者的焦虑、抑郁等负性情绪，有利于其心理健康。网络平台的即时性使医护人员能够实时动态的了解患者的心理状况并给予针对性的疏导，此外，在线交流的方式能够在一定程度上缓解面对面交流时的紧张、焦虑情绪[2]，方便患者充分释放内心情感，宣泄不良情绪。

3.2 基于网络平台的延续护理对乳腺癌术后患者生活质量的影响

乳腺癌患者术后回归社区和家庭后，往往面临着功能锻炼、心理调适、社会适应等一系列的问题，迫切需要医护人员给予饮食、用药、运动等相关康复指导以及病情监护、心理疏导和情感支持[19-20]，因此，为院外乳腺癌患者提供全方位的延续护理对提高其生活质量具有重要意义。本研究Meta分析结果表明，基于网络平台的延续护理可以有效提高乳腺癌术后患者的生活质量，对其各领域的改善均有积极影响。相对于电话随访、家庭访视等常规延续护理方式而言，基于网络平台的延续护理较少受到时间、地点、空间的限制，使用方便快捷，费用更加低廉。小组成员采用语音、文字、图片及视频等方式随时为患者提供相关信息服务，提高了患者对疾病康复的认知水平;通过网络平台，医护人员可以根据患者及家属上传的视频和图片进行远程会诊，提供个性化的康复护理计划，有利于患者身心功能的提高;基于网络平台的在线沟通渠道促进了护患、患患之间的交流互动，为患者提供了情感、社会支持[22]。此外，基于网络平台的延续护理远期效应良好，Galiano-Castillo[14]在干预结束后进行了6个月的随访，结果发现干预组乳腺癌术后患者的生活质量仍优于对照组。然而，有2个研究[16-17]显示，与常规延续护理组相比，基于网络平台的延续护理组生活质量得分差异无统计学意义，分析原因可能为：①干预内容单一，只进行了心理或饮食、运动干预，而生活质量包涵生理、心理、社会等多个方面，受多种因素的影响。②种族文化的差异，不同地域的人群即使使用相同的量表也会出现差异。

3.3 局限性

本系统评价存在以下局限性：①受语种限制，只检索了公开发表的中、英文文献。②纳入研究在样本和方法学上存在异质性，研究对象的年龄及肿瘤分期不同，各研究采取的干预内容、方式、频率、持续时间有所差别，对同一结局指标的测评工具也不一样，这些差异均可导致结果的偏倚。③漏斗图分析结果显示存在发表偏倚。④仅有1篇文献[14]进行了随访，缺少对干预长期效果的观察。

4 小结

随着医学模式的转变，乳腺癌术后患者的心理健康及生活质量受到广泛关注，促进心理健康、改善生活质量已与提高存活率并重成为当今医疗的基本原则。本研究结果表明，基于网络平台的延续护理可以有效缓解乳腺癌术后患者的焦虑、抑郁等负性情绪，提高其生活质量，值得进一步研究和应用。未来需规范基于网络平台的延续护理干预手段（内容、形式、频率、持续时间），制订统一的评价指标，同时设计更多大样本、多中心的随机对照试验，进一步探讨基于网络平台的延续护理对乳腺癌术后患者的远期干预效果。

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（收稿日期：2018-10-11  本文编辑：金   虹）