韦潋滟　徐冬娟　张为强　李鸿飞　张晓艳

[摘要] 目的 探討运用品管圈（QCC）和丰田生产方式（TPS）缩短急性脑梗死患者静脉溶栓门-针时间（DNT）的效果。方法 收集2012年7月～2015年6月重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓的急性脑梗死患者138例为对照组，2015年7月～2018年6月启用QCC和TPS改善溶栓流程后rt-PA静脉溶栓的急性脑梗死患者370例为试验组，比较两组患者DNT时间及DNT≤60 min比例。并将所有纳入患者按DNT≤60 min与DNT>60 min分为院内非延误组和延误组进行分析，比较两组患者溶栓前和溶栓后24 h、14 d的NIHSS 评分及溶栓后90 d的mRS评分的差异。 结果 使用QCC及TPS的方法有效优化了溶栓流程，使急性脑梗死静脉溶栓患者DNT由81 min缩短为59 min（P=0.002），DNT≤60 min的比例从20.3%提高至62.7%（P<0.001），预后良好（90 d的mRS评分0～2分）比例从23.2%提高至71.1%（P<0.001）;与延误组相比，非延误组患者溶栓后24 h、14 d的NIHSS评分显著降低（P<0.05），预后良好比例显著提高（P<0.05），即非延误组预后较好。 结论 使用QCC及TPS的方法可有效缩短门-针时间，使患者能尽早实施静脉溶栓治疗，从而有效减轻神经功能损伤，改善患者预后，具有较高的临床应用价值。

[关键词] 品管圈;丰田生产方式;脑梗死;静脉溶栓;门-针时间

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）15-0004-05

Application of quality control circle and Toyota production system in shortening door-to-needle time of intravenous thrombolysis for acute cerebral infarction

WEI Lianyan XU Dongjuan ZHANG Weiqiang LI Hongfei ZHANG Xiaoyan

Department of Neurology， Dongyang Hospital of Wenzhou Medical University， Dongyang   322100， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of quality control circle（QCC） and Toyota production system（TPS） on shortening the door-to-needle time （DNT） of intravenous thrombolysis in patients with acute cerebral infarction. Methods A total of 138 patients with acute cerebral infarction who underwent intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator （rt-PA） from July 2012 to June 2015 were enrolled as controls. And 370 patients with acute cerebral infarction with rt-PA intravenous thrombolysis after using QCC and TPS to improve the thrombolytic process from July 2015 to June 2018 were included in the experimental group. The DNT time and DNT≤60 min ratio were compared between the two groups. All included patients were divided into in-hospital non-delayed group and delayed group according to DNT≤60 min and DNT>60 min. The NIHSS score before thrombolysis and at 24 h and 14 d after thrombolysis， and the difference in mRS scores at 90 d after thrombolysis between the two groups were compared. Results The use of QCC and TPS effectively optimized the thrombolytic process. The DNT of patients with acute cerebral infarction was shortened from 81 min to 59 min（P=0.002）， and the proportion of DNT≤60 min increased from 20.3% to 62.7%（P< 0.001）， and the proportion of good prognosis （0-2 points for 90 d mRS score） increased from 23.2% to 71.1% （P<0.001）. Compared with that in the delayed group， the NIHSS score of the non-delayed group was significantly lower at 24h and 14 d after thrombolysis （P<0.05）， and the prognosis ratio in the non-delayed group was significantly improved （P<0.05）， that was， the prognosis of the non-delayed group was better. Conclusion The use of QCC and TPS can effectively shorten the door-needle time， so that patients can implement intravenous thrombolytic therapy as soon as possible， thus effectively reducing nerve function damage and improving patient prognosis. It has high clinical application value.

[Key words] Quality control circle; Toyota production system; Cerebral infarction; Intravenous thrombolysis; Door-to-needle time

急性脑梗死是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的69.6%～70.8%[1，2]，具有高致死率、高致残率的特点[3，4]。时间窗内尽早给予重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）是治疗急性脑梗死的有效方法之一[5，6]。发病至静脉溶栓时间越短，则预后越好，出血、再灌注损伤等并发症越少，从进入医院到静脉溶栓的时间即门-针时间（door-to-needle time，DNT）过长是造成急性脑梗死溶栓率低下的主要原因，所以缩短DNT是提高溶栓成功率及改善患者预后的关键。对于院内救治流程，DNT应在60 min内[7]。本研究运用品管圈（quality control circle，QCC）和丰田生产方式（toyota production system，TPS）改进急性脑梗死静脉溶栓流程，并取得了一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

连续收集我院2012年7月～2018年6月急诊入院的急性脑梗死患者508例，2012年7月～2015年6月常规流程静脉溶栓的138例为对照组，2015年7月～2018年6月启用QCC和TPS改善流程后静脉溶栓的370例为试验组，所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中的急性缺血性脑卒中诊断标准[7]。本研究通过医院伦理委员会批准。

纳入标准：（1）年龄≥18岁;（2）发病<4.5 h;（3）临床诊断急性缺血性脑卒中;（4）头颅CT排除颅内出血，且无大面积脑梗死的影像学表现;（5）患者或其家属签署知情同意书。排除标准：（1）既往颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺;（2）近3个月有脑梗死或心肌梗死病史，但陈旧小腔梗未遗留神经功能体征者除外;（3）严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者;（4）体检发现有活动性出血或者外伤（如骨折）证据;（5）已口服抗凝药，且INR>1.5;48 h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）;（6）血小板计数<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L;（7）血压：收缩压>180 mmHg或舒张压>100 mmHg;（8）妊娠;（9）不合作者。

1.2 溶栓药物使用方法

静脉溶栓使用的rt-PA由德国勃林格殷格翰公司生产，商品名为“爱通立”，依据 0.9 mg/kg计算rt-PA的用量（最大剂量90 mg），先静脉推注10%（1 min），其余90%在1 h内静脉滴注。

1.3 静脉溶栓流程

1.3.1对照组  实施常规溶栓流程：①患者到达急诊室，由急诊医师查看患者，完成基线血标本采集，血标本无特殊标识，由护工送至化验室，按常规急诊流程检验;②到CT室接受头颅非增强CT扫描;③完成常规心电图检查;④等检查结果均出具后，经急诊医师初步判断有溶栓指征，电话通知病房神经内科专科医师会诊，由专科医师决定是否溶栓;⑤專科医师评估病情，并与患者及家属沟通，签署溶栓知情同意书，通知病房准备床位;⑥病房准备好床位、溶栓药物及监护仪;⑦患者家属办理住院手续，急诊护士护送患者入住病房，在病房完成rt-PA静脉溶栓治疗。

1.3.2 试验组  （1）成立静脉溶栓QCC团队：团队由神经内科专科医师6名、神经内科专科护师1名、急诊科医师1名、放射影像科医师1名、检验科医师1名组成。（2）运用TPS优化静脉溶栓流程：采用TPS方法分析影响流程的关键问题，制定目标和对策，并进行效果评价。通过会议形式讨论分析DNT延误的各因素及解决方案，对医护人员、患者、条件因素、突发因素四个方面采用鱼骨图[8]进行重点分析，并制定相应优化对策，具体如下：①排队挂号缴费时间长：实行多学科合作，开通静脉溶栓绿色通道。②等待急诊科及神经内科专科医师接诊环节：定期对QCC团队成员及静脉溶栓相关医护人员行静脉溶栓知识培训和救治流程演练，实现各环节的标准化执行。③血标本无特殊标识，等待护工批量送检：各项检查均附溶栓绿色标识，由责任护士直接送至化验室，优先检验。④等待CT检查及报告时间长：由专科医师陪同患者至CT室检查，与影像科医师现场阅片，第一时间做出诊断。⑤家属犹豫签署知情同意书：急诊医师预先给予患者家属静脉溶栓知识卡，以便其了解溶栓相关知识;专科医生到达后向患者及家属讲解静脉溶栓的获益及相关风险，解答其疑惑，缩短决策时间。⑥等待床位收住病房：直接在急诊室安排床位并完成静脉溶栓治疗。（3）分析原因：QCC团队在原有流程中查找DNT延误的各环节，根据其重要性及难易程度，列出见效快、短期内有望改善的4大问题：①等待专科医师会诊;②等待血化验及CT结果;③等待家属签署知情同意书;④等待入住病房。

1.4评价指标

（1）DNT;（2）DNT≤60 min的比例;（3）患者溶栓治疗前及溶栓后24 h、14 d美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分;（4）溶栓后90 d改良Rankin评分量表（mRS）评分，其中0～2分为预后良好。

1.5 统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件对所得数据进行处理，符合正态分布的数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较使用独立样本t检验;计量资料不符合正态分布的以中位数（四分位数）表示，采用秩和检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者在年龄、性别、溶栓前血压、基线NIHSS评分、吸烟史、高血压病、糖尿病、高血脂、冠心病、房颤、既往卒中史等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组静脉溶栓DNT和预后情况比较

与对照组比较，试验组中位数DNT（59 min vs 81 min）显著缩短（P=0.002），试验组DNT≤60 min的比例（62.7% vs 20.3%）及预后良好比例（71.1% vs 23.2%）均明显提高（P<0.001），见表2。

2.3 非延误组和延误组NIHSS评分及mRS评分比较

非延误（DNT≤60 min）组与延误（DNT>60 min）组相比，两组溶栓前（基线）NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;非延误组溶栓后24 h、14 d的NIHSS评分均显著低于延误组，差异均有统计学意义（P<0.05）;非延误组mRS评分0～2分（预后良好）比例为81.2%，延误组为49.2%，两者比较有显著统计学差异（P<0.001），见表3。

3讨论

急性脑梗死发生后，再灌注治疗每延迟1 min，将有190万个神经元死亡[9]。一项系统评价分析[5]提示发病6 h内rt-PA静脉溶栓能增加患者良好的临床结局。且有研究显示，每减少起病到治疗时间1 min，平均可获得1.8 d额外健康生存时间，其中年轻及症状轻的患者获益更大，每减少15 min的溶栓治疗延迟，能够获得显著的健康生存时间[10]。院内时间延误是阻碍患者溶栓的重要因素，特别是溶栓时间窗内到院者。DNT是评价院内时间延误的重要指标，目前国内静脉溶栓院内延误普遍较明显，在“十一五”期间进行的中国国家卒中登记数据库（CNSR）研究[11]显示，2007年9月～2008年8月，中国132个城市共14702例因急性脑梗死入院的患者，溶栓前平均院内等待时间长达116 min，院内延误的患者比例高达68.13%。DNT为院内可控制时间，美国心脏协会/美国卒中协会提出应将超过50%的静脉溶栓患者的DNT缩短至60 min以内[12]。这充分说明中国急性脑梗死患者的DNT有很大提升空间。

ENCHANTED研究显示中国在过去十年进行各种质量改进工作，使院内延误得到了显著改善[13]。最近的一项荟萃分析也显示，使用综合卒中通路显著减少了静脉溶栓治疗的总体延误[14]。本研究中联合运用QCC和TPS两种管理方法改善溶栓流程，使DNT由原来的81（56，101）min缩短至59（38，75）min，提示有效缩短了院内时间延误。QCC指在相同、相近或互补性质工作场所的人主动组成活动团队，按照一定的活动程序，凝聚团队的智慧，采用科学的统计工具及方法，来解决工作现场和管理活动中的问题，提高工作效率，提升产品和服务质量[15]。TPS是一种现代化的管理体系，通过发掘现场工作人员潜在的创造力和管理能力，培养全体人员自发地发现问题、解决问题的能力，并追溯问题的根源所在，实施整理、整顿，改造生产流程，消除一切浪费，从而提高生产效率，近年来被应用于医疗临床实践，以消除医疗诊治中各个环节中的时间浪费。以上两种管理模式的精髓都在于“改善、提高”，两者的有机结合，不断改善影响静脉溶栓DNT的各环节，持续优化静脉溶栓流程。近年国外很多医院也采用各种方法来控制静脉溶栓DNT，其中不乏成功的先進模式，比如芬兰的赫尔辛基模式[16]中位DNT仅为20 min，DNT低于60 min的比例占96%;美国的VSA模式[17]中位DNT为39 min，DNT低于60 min的比例占78%，本研究的院内延迟时间仍长于以上两个国外研究结果。

Kim JT等[18]的研究发现急性脑梗死患者于发病后最先的60 min内开始溶栓，预后最好。GWTW-Stoke的数据显示[19]，DNT缩短15 min，可降低5%的院内死亡率，与DNT>60 min的患者相比，DNT≤60 min的患者院内死亡率显著降低。本研究联合QCC和TPS改善流程后，DNT≤60 min的患者比例由流程改善前的20.3%提高至62.7%，此结果高于国内覃珊等[20]研究报道的比例（60%），亦高于加拿大近期的一项纳入1422家医院的大型登记研究显示的比例（50.2%）[21]。本研究还显示，流程改善后患者预后良好比例从23.2%提高至71.1%;与延误组相比，非延误组患者溶栓后24 h、14 d的NIHSS 评分均显著降低，预后良好比例明显提升（81.2% vs 49.2%），提示院内延迟越少，静脉溶栓越早，患者预后越好。分析原因为脑组织对缺氧缺血的耐受能力较差，脑血管堵塞几分钟即可造成脑组织不可逆性坏死，随着脑组织缺血时间的延长，坏死脑组织将越来越多，可逆性变化脑组织将越来越少，因此越早进行静脉溶栓，越多濒死的脑细胞能被挽救，从而减轻脑组织损伤，减少不良反应[22]，改善临床症状。

急性脑梗死患者溶栓治疗前需进行充分评估，其中涉及临床、检验、影像等多个部门，在评估过程中，排队缴费、等待检查、办理手续、送检标本、等候结果等环节往往耗费大量时间，仅凭单个部门改善流程，很难达到指南所要求DNT≤60 min的标准，因此，合理的急诊流程安排和多学科通力配合是缩短DNT的关键。本研究联合运用QCC和TPS两种方法，根据医院的自身情况量身制定方案，促进了多科室、多人员间的积极配合，充分发挥了团队的力量，使原先逐个串联式流程，改进为实验室检验、影像检查和患者家属知情同意签署等并联式流程，大大缩短了院内救治时间，使急性脑梗死患者送至医院后能最快获得专业的救治。

综上所述，使用QCC及TPS的方法可有效缩短静脉溶栓门-针时间，使患者尽早实施静脉溶栓治疗，从而有效减轻神经功能损伤，改善患者预后，具有较高的临床应用价值，值得在基层医院推广。

[参考文献]

[1] Wang D，Liu J，Liu M，et al. Patterns of stroke between university hospitals and nonuniversity hospitals in Mainland China：Prospective multicenter hospital-based registry study[J]. World Neurosurg，2017，98：258-265.

[2] Wang W，Jiang B，Sun H，et al. Prevalence，incidence， and mortality of stroke in China：Results from a Nationwide Population-Based Survey of 480687 Adults[J]. Circulation，2017，135（8）：759-771.

[3] Ojaghihaghighi S，Vahdati SS，Mikaeilpour A，et al. Comparison of neurological clinical manifestation in patients with hemorrhagic and ischemic stroke[J]. World J Emerg Med，2017，8（1）：34-38.

[4] Matsubara D，Kataoka K，Matsubara T，et al. Paradoxical brain embolism followed by percutaneous atrial septal closure：Stroke in a patient's thirties highlighting some issues surrounding brain stroke in an emergency setting[J].World J Emerg Med，2017，8（4）：308-309.

[5] Wardlaw JM，Murray V，Berge E，et al. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke：An updated systematic review and meta-analysis[J]. Lancet，2012，379（9834）：2364-2372.

[6] El Khoury R，Jung R，Nanda A，et al. Overview of key factors in improving access to acute stroke care[J]. Neurology，2012，79（13 Suppl 1）：S26-34.

[7] 中華医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志，2018，（9）：666-682.

[8] 徐冬娟，李鸿飞，卢晓蓉，等. 运用品管圈和丰田生产方式提高急性脑梗死患者静脉溶栓品质的研究[J]. 中华急诊医学杂志，2018，（6）：685-688.

[9] Saver JL，Fonarow GC，Smith EE，et al. Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from acute ischemic stroke[J]. JAMA，2013，309（23）： 2480-2488.

[10] Meretoja A，Keshtkaran M，Saver JL，et al. Stroke thrombolysis：Save a minute，save a day[J]. Stroke，2014，45（4）：1053-1058.

[11] Wang Y，Liao X，Zhao X，et al. Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China：Analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry （CNSR）[J]. Stroke，2011，42（6）：1658-1664.

[12] Powers WJ，Rabinstein AA，Ackerson T，et al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：A Guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2018，49（3）：e46-46e110.

[13] Yang J， Wang X， Yu JP， et al. Positive impact of the participation in the ENCHANTED trial in reducing Door-to-Needle time[J]. Sci Rep，2017，7（1）：14168.

[14] Huang Q，Zhang JZ，Xu WD，et al. Generalization of the right acute stroke promotive strategies in reducing delays of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke：A meta-analysis[J]. Medicine（Baltimore），2018，97（25）：e11205.

[15] 刘庭芳. 我国医院品管圈活动综述[J]. 中国医院，2015，（7）：1-3.

[16] Meretoja A，Strbian D，Mustanoja S，et al. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis[J]. Neurology，2012，79（4）：306-313.

[17] Ford AL，Williams JA，Spencer M，et al. Reducing door-to-needle times using Toyotas lean manufacturing principles and value stream analysis[J]. Stroke，2012，（12）：3395-3398.

[18] Kim JT，Fonarow GC，Smith EE，et al. Treatment with tissue plasminogen activator in the golden hour and the shape of the 4.5-hour time-benefit curve in the National United States get with the guidelines-stroke population[J].Circulation，2017，135（2）：128-139.

[19] Fonarow GC，Smith EE，Saver JL，et al. Timeliness of tissue-type plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke：Patient characteristics，hospital factors，and outcomes associated with door-to-needle times within 60 minutes[J]. Circulation，2011，123（7）：750-758.

[20] 覃珊，張仲，王学义，等. 基于PDCA循环的质量改进方案缩短急性缺血性卒中患者就诊到溶栓时间[J]. 国际脑血管病杂志，2017，（4）：331-337.

[21] Kamal N，Sheng S，Xian Y，et al. Delays in door-to-needle times and their impact on treatment time and outcomes in get with the Guidelines-Stroke[J]. Stroke，2017， 48（4）：946-954.

[22] 许盈盈，叶励超，蔡乾坤. 缩短院内延迟对静脉溶栓治疗急性脑梗死患者MRS、NIHSS评分的影响分析[J]. 中外医学研究，2017，（36）：34-35.