刘海辉　余红华　程薇

[摘要] 目的 探讨三级医院-社区糖尿病管理模式的应用效果。 方法 选定景德镇市梨树园社区、莲花山社区、太平巷社区、北路社区及赛跑坦社区5个社区，从中抽取100例2型糖尿病患者作为研究对象，并将其随机分为观察组和对照组，各50例，对照组进行常规的糖尿病临床治疗和管理，由社区医师对糖尿病患者进行疾病教育管理，观察组患者采用三级医院-社区糖尿病管理模式，监测FPG、2 hPG、HbA1C等指标，进行健康教育跟踪及随访，建立社区糖尿病患者电子信息数据库，3个月后再次检测两组患者的FPG、2 hPG、 HbA1C等指标。对比两组患者的FPG 、2 hPG、 HbA1C水平以及治療满意度。 结果 两组患者FPG、2 hPG、 HbA1C等指标比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的满意度92.0%（46/50）显著高于对照组76.0%（38/50）（P<0.05）。 结论 采用三级医院-社区糖尿病管理模式糖尿病患者在代谢指标方面，效果明显好于采用常规的糖尿病临床治疗和管理的患者，因此在信息化技术手段的支持下，进行三级医院-社区糖尿病管理模式的推广探索具有一定的应用价值。

[关键词] 糖尿病;三级医院-社区管理模式;FPG;2hPG;HbA1C

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2019）15-0125-03

The application of third-level hospital-community diabetes management model

LIU Haihui1   YU Honghua1   CHENG Wei2

1.Department of Endocrinology， Jingdezhen First People's Hospital in Jiangxi Province， Jingdezhen   333000， China; 2.Outpatient Department， Jingdezhen First People's Hospital in Jiangxi Province， Jingdezhen   333000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of third-level hospital-community diabetes management model. Methods Five communities including Lishuyuan Community， Lianhuashan Community， Taipingxiang Community， Beilu Community and Saipaotan Community were selected from Jingdezhen City. 100 patients with type 2 diabetes were selected as subjects and randomly divided into observation group and control group， with 50 cases in each group. The control group underwent routine diabetes treatment and management， and the community physicians managed the disease education for diabetic patients. The observation group used the third-level hospital-community diabetes management mode to monitor FPG， 2 hPG， HbA1C and other indicators， conducted health education tracking and follow-up， and established community diabetes patients electronic information database. 3 months later， the FPG， 2 hPG， HbA1C and other indicators of the two groups were detected again. The FPG，2 hPG， HbA1C levels and treatment satisfaction were compared between the two groups. Results The differences in FPG，2 hPG and HbA1C between the two groups were statistically significant（P<0.05）. The satisfaction rate of the observation group was 92.0%（46/50）， which was significantly higher than that of the control group（76.0%， 38/50）（P<0.05）. Conclusion The diabetic patients adopting three-level hospital-community diabetes management model have significantly better effect than patients with conventional diabetes treatment and management in metabolic indicators.Therefore，with the support of information technology， the promotion of the third-level hospital-community diabetes management mode has certain application value.

[Key words] Diabetes; Third-level hospital-community management model; FPG; 2 hPG; HbA1C

随着我国社会经济建设的不断推进，人们生活水平不断提升，生活方式、饮食习惯等均有所改变，加之近年来我国社会人口老龄化趋势日益显著，糖尿病的患病率也在急剧上升，患病群体在范围及年龄层上也在不断扩展，2型糖尿病在我国发达地区的患病率上升趋势更为明显，糖尿病在当前社会生活中已经成为对人类生命健康造成威胁的重大疾病之一，也会引发更多的并發症，对人体造成不可逆性的损伤。随着医学界研究的不断深入，除医院临床治疗之外，人们对糖尿病的规范化治疗管理也越来越重视，由医院治疗到社区规范化管理，这对有效缓社区糖尿病患者血糖监测不规律、治疗不积极不规范、对相关疾病知识不了解等问题有重要的作用，三级医院在糖尿病治疗与管理上有专业化队伍支持，同时也应借助现代信息技术手段建立糖尿病信息化管理数据库，建立从医院到社区、家庭全方位的治疗护理体系，有效提升糖尿病患者生活质量，强化糖尿病社区管理[1-2]。本研究主要探究三级医院-社区糖尿病管理模式在社区糖尿病患者管理中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选定景德镇市梨树园社区、莲花山社区、太平巷社区、北路社区及赛跑坦社区5个社区，从中抽取100例2型糖尿病患者作为本次课题研究对象，所有患者均符合世界卫生组织颁布的糖尿病诊断标准。随机分为观察组和对照组，每组50例;其中观察组男26例，女24例，年龄32～74岁，平均（56.3±3.4）岁，病程1.4～8.9年，平均（5.2±1.9）年;对照组男23例，女27例，年龄36～75岁，平均（57.1±2.8）岁，病程1.5～8.9年，平均（5.1±2.2）年。两组患者在年龄、性别等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：在本社区生活≥5年;无其他重大或慢性疾病;对本次研究知情并自愿参与。排除标准：处于应激状态，心功能Ⅱ级以下;合并急、慢性胰腺炎，肾功能异常;有糖尿病足、严重脑血管病和眼底病变等并发症;无自我行动能力;曾接受糖皮质激素治疗。

1.2 方法

对照组进行常规的糖尿病临床治疗和管理，由社区医师对糖尿病患者进行疾病教育管理，日常疾病指标监测与管理由社区全科医师按照一般糖尿病管理模式进行，定期对患者进行随访，监测血糖，患者自行就诊。

观察组患者采用三级医院-社区糖尿病管理模式，通过监测FPG、2 hPG、HbA1C等指标，对观察组的糖尿病患者进行健康教育跟踪及随访，建立社区糖尿病患者电子信息数据库。建立糖尿病患者健康档案，详细了解并记录患者的饮食、生活习惯、运动量等情况，并发放2型糖尿病认知表，使患者能够对糖尿病的病因、危害、治疗方法、自我管理、注意事项等内容有更进一步的了解[3-4]。（1）在糖尿病疾病教育上，主要是改善糖尿病患者健康状况、提升患者生活质量，在教育方式上实现多元化，结合社区糖尿病管理实际，有针对性地进行一对一教育、小组教育等，也可以借助多媒体信息技术以视频、图片等形式进行相关教育。（2）在教育团队上，医院成立糖尿病专科小组，由专科护士负责，开展多种教育形式，通过三级医院糖尿病专科医师组成的教育小组，对糖尿病患者进行相关疾病的知识教育，后续由社区医师跟进管理。具体实施过程中，糖尿病专科护士也有其职责任务，要定期组织患者进行集中授课，不仅仅有传统形式的疾病知识讲授，知识竞赛、健康问答等形式的教育活动也是有效的教育途径。此外，针对特殊有疑问的患者进行个别指导，围绕患者疾病和自身实际情况进行耐心讲解。（3）三级医院与社区联合管理过程中，医院糖尿病专家医师团队定期进行社区会诊、门诊随访、现场讲座等，三级医院医生每周定期一次门诊，对糖尿病患者进行管理，针对患者的用药情况、就诊情况等进行了解，并对患者的治疗效果进行阶段性评价，针对治疗效果不好的患者进行及时督促、调整其治疗方案。门诊随访中，建立患者电子信息数据库，对糖尿病患者的相关疾病指标参数等进行系统化的收集存档，专科护士要进行定期的电话回访，对糖尿病患者在院外各项指标的控制情况进行跟踪了解和掌握[5-7]。（4）在用药方面，专科医师在制定药物治疗方案过程中，要对患者的血糖水平、病程、相关并发症等实际情况有深入了解，针对性地制定有效的药物治疗方案，专科护士对患者用药情况进行耐心指导。（5）在血糖监测方面，定期对患者餐后、餐前血糖相关指标进行监测，并指导和要求患者每隔一周定期到糖尿病门诊进行随访，日常管理由社区医师进行，对糖尿病患者治疗方案变化、疗效等情况进行跟进记录[8]。

1.3 观察指标

对两组患者治疗前后空腹血糖水平（FPG）、餐后2 h血糖水平（2 hPG）、糖化血红蛋白（HbA1C）和总胆固醇水平（TC）相关疾病指标进行观察，记录并对比分析。同时自制调查问卷，观察两组患者的满意度，分为十分满意、基本满意、一般、不满意四个等级。

1.4 统计学方法

通过SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血糖指标比较

观察组患者空腹血糖水平（FPG）为（8.32±1.71）mmol/L，餐后2 h血糖水平（2 hPG）为（8.67±3.21）mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1C）为（6.22±1.24）%，总胆固醇（TC）为（5.08±1.26）mmol/L;对照组患者空腹血糖水平（FPG）为（6.65±0.83）mmol/L，餐后2 h血糖水平（2 hPG）为（10.36±5.52）mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1C）为（8.03±1.45）%，总胆固醇（TC）为（5.22±1.16）mmol/L，观察组血糖水平、糖化血红蛋白水平明显低于对照组，两组差异具有统计学意义（P<0.05），观察组总胆固醇水平低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者满意度比较

观察组患者的满意度为92.0%（46/50），显著高于对照组的76.0%（38/50）（P<0.05）。见表2。

3 讨论

随着人们生活水平的提高、人口老龄化的加剧，糖尿病的患病率、死亡率在世界范围内呈持续增长趋势。从近年相关研究调查的数据分析，我国糖尿病患者累积人数仍在持续增长，并呈现出加速增长趋势，已经成为全世界内糖尿病患者最大的国家之一。糖尿病病程较长，难以根治，需要长期接受相关的检查治疗，如果长期在医院接治疗需要承担较大的经济负担，对于多数患者来说存在困难，因此探索新的糖尿病治疗护理方式具有重要的现实意义[9-11]。在糖尿病的治疗上，关键是要控制血糖，及时的干预和护理干预能够有效帮助患者降低糖尿病的危险性，在饮食、药物等多方面的配合下，有效实现控制血糖、减少用药量，减少相关并发症发生等目的[12-13]。糖尿病治疗周期较长，主要是院外治疗，患者在用药、饮食、运动等方面都需要进行调整配合治疗以达到控制血糖的目的，一些患者的院外治疗依从性较差，治疗效果并不理想，甚至出现血糖得不到控制，导致更多严重并发症的情况。国内外相关研究指出，开展糖尿病社区防治工作，能够有效预防和控制糖尿病这一慢性疾病，医院与社区管理的联合强化，能够更加全方位地对糖尿病患者治疗过程、血糖控制等进行掌握[14]。三级医院-社区糖尿病管理模式是一种新的管理模式，结合居民健康电子档案、信息化数据库等信息技术手段，对患者糖尿病治疗过程进行信息化化跟踪指导，充分利用三级医院医疗力量与资源，与社区卫生服务中心形成联系，进行全方位的社区糖尿病管理，通过集中讲授、针对性指导、专家坐诊、电话随访等多种形式的治疗与教育，为糖尿病患者提供更全面的疾病教育与指导服务，使患者在饮食、用药、运动、心理指导等多方面的共同配合下，对糖尿病的治疗与控制等有更进一步的了解和认识，在药物使用、血糖监测方面知识的普及教育上给予更多的重视[15]。

本研究中，采用三级医院-社区糖尿病管理模式的观察组的血糖指标控制情况明显优于对照组（P<0.05），而且其满意度明显高于对照组（P<0.05），由此可见，三级医院-社区糖尿病管理模式在社区糖尿病患者的管理中应用效果理想，可以有效的提高患者的认识，使患者掌握血糖控制的相关知识，进而实现对血糖的有效控制。

综上所述，三级医院-社区糖尿病管理模式在社区糖尿病患者管理中应用具有好的效果，不仅可以有效的控制患者各血糖指标，改善患者病情，同时可以提高患者的满意度，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 黄登红.医院-社区-家庭三级健康管理模式在老年糖尿病患者中的应用研究[J].检验医学与临床，2014，（17）：2417-2418.

[2] 王唯.医院—社区—家庭三级管理模式对老年2型糖尿病患者的应用和干预效果研究[D].重庆医科大学，2014.

[3] 刘金萍，韩琳.以网络平台为媒介的糖尿病三级管理团队的应用研究[J].护理研究，2016，30（22）：2715-2718.

[4] 陈芳，袁永锋，廖美霞，等.社区与三甲医院相互转诊共同管理模式管理社区2型糖尿病的效果[J].中国当代医药，2016，23（5）：11-13.

[5] 白雅婷，韩琳，刘金萍，等.基于网络的2型糖尿病患者医院-社区-家庭三位一体健康管理模式的构建及应用[J].中国全科医学，2016，19（31）：3593-3597.

[6] 黄淑娇，温卫东，黎辉敏.医院-社区-家庭一体化管理模式对糖尿病患者的应用价值[J].中医临床研究，2016， 8（9）：59-61.

[7] 汤利华，谭兴容，汤世国，等.医院社区糖尿病一体化管理模式的有效性初探[J].中国卫生标准管理，2018，（1）：196-198.

[8] 陈萱，李韫韬.多级医院联动的社区糖尿病细节管理研究[J].世界临床医学，2016，10（21）：238-240.

[9] 包玉倩.新型糖尿病管理模式的探索：医院—社区一体化的糖尿病管理及初步成效[J].中华全科医师杂志，2014， 13（9）：721-722.

[10] 王绵炯，林秋强，许海钿.社区糖尿病患者进行社区-医院一体化管理的应用[J].中国医药科学，2015，5（9）：195-197.

[11] 王平，孟晶晶，徐培，等.医院-社区护理模式与初诊糖尿病患者治疗依从性的相关性研究[J].护理实践与研究，2017，14（3）：4-6.

[12] 唐玉侠，于卫华，刘媛媛，等.三级医院高年资护士下社区工作实践及效果评价[J].中国护理管理，2018，18（7）：940-943.

[13] 饶李亮，邹振宇，周俏棋.老年高血压、糖尿病患者医院-社区一体化管理模式探索[J].深圳中西医结合杂志，2016，26（8）：183-184.

[14] 刘芳，杨玲凤，李樂之，等.老年糖尿病患者医院-社区-家庭一体化互动管理模式建立与应用效果[J].中国老年学杂志，2015，35（24）：7210-7212.

[15] 陈应军.家庭病床MASTER管理模式的创建和效果评估[J].中国全科医学，2014，17（21）：2513-2516.