梁敬柱

[摘要] 目的 探討在多发肋骨骨折患者中实施超声引导下胸椎旁阻滞的镇痛效果。 方法 选取2016年1月～2018年12月我院收治的多发肋骨骨折患者68例为研究对象，按随机数表法将患者分为静脉组和胸椎组，每组34例，静脉组实施舒芬太尼静脉自控镇痛，胸椎组实施超声引导下使用罗哌卡因胸椎旁阻滞，分析两种方式的镇痛效果、对患者血气的影响、肺功能的影响、镇痛安全性状况。 结果 胸椎组患者用药30 min后、用药1 d后、用药3 d后静息状态时VAS评分与静脉组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。胸椎组患者用药30 min后、用药1 d后、用药3 d后咳嗽状态时VAS评分低于静脉组，差异有统计学意义（P<0.05）。胸椎组患者用药30 min后、用药3 d后动脉血氧分压及氧合指数高于静脉组，差异有统计学意义（P<0.05）;胸椎组患者用药3 d后动脉二氧化碳分压与静脉组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。胸椎组患者用药3 d后第1秒用力呼气量、用力肺活量高于静脉组，差异有统计学意义（P<0.05）。胸椎组患者恶心呕吐、嗜睡发生率显著低于静脉组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在多发肋骨骨折患者中实施超声引导下胸椎旁阻滞的镇痛效果良好，其在减轻患者咳嗽时疼痛方面优势较大，且可改善患者血气，促进肺功能恢复。

[关键词] 多发肋骨骨折;超声;胸椎旁阻滞;镇痛;安全性;血气

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）15-0102-04

Comparison of ultrasound-guided thoracic paravertebral block in patients with multiple rib fractures

LIANG Jingzhu

Department of Anesthesiology，Zhongshan People's Hospital in Guangdong Province，Zhongshan   528400，China

[Abstract] Objective To investigate the analgesic effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral block in patients with multiple rib fractures. Methods A total of 68 patients with multiple rib fractures admitted in our hospital from January 2016 to December 2018 were enrolled. The patients were divided into the venous group and the thoracic vertebrae group according to the random number table， with 34 cases in each group. The venous group was implemented with Sufentanil intravenous self-controlled analgesia， and the thoracic vertebrae group was treated with ropivacaine thoracic paravertebral block under ultrasound guidance. The analgesic effect， blood gas impact， lung function， analgesic safety status of the two ways were analyzed. Results There was no significant difference in the VAS score between the thoracic vertebrae group and the venous group at 30 minutes， 1 day and 3 days after treatment（P>0.05）. The VAS scores of the patients in the thoracic vertebrae group were lower than those in the venous group at 30 minutes， 1 day and 3 days after treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. At 30 minutes and 3 days after treatment， the arterial oxygen partial pressure and oxygenation index in the thoracic vertebrae group were higher than those in the venous group（P<0.05）. There was no significant difference in arterial carbon dioxide partial pressure between the thoracic vertebrae group and the intravenous group at 3 days after treatment（P>0.05）. In the thoracic vertebrae group， the forced expiratory volume and forced vital capacity in the first second were higher than those in the venous group at 3 days after treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of nausea， vomiting and lethargy in the thoracic group was significantly lower than that in the venous group（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided thoracic paravertebral block in patients with multiple rib fractures has a good analgesic effect. It has a great advantage in relieving pain in patients with cough， and can improve blood gas and promote lung function recovery.

[Key words] Multiple rib fracture;Ultrasound;Thoracic paravertebral block;Analgesia;Safety;Blood gas

肋骨骨折是胸廓骨折主要类型，肋骨处于胸部两侧，其与胸骨、胸椎相连后组成完整胸廓，在成年人中，肋骨弹性较差，胸部受到外力作用时，极易发生骨折[1]。但人体胸腔内脏器较多，出现多发肋骨骨折后，患者易出现明显创伤性疼痛，从而会导致呼吸限制，影响胸廓扩张及机体氧合，引起血气指标变化，严重时引起呼吸困难、呼吸衰竭等严重并发症，甚至危及生命安全[2]。超声引导下胸椎旁阻滞是直接对胸椎旁间隙用药的阻滞方式，其可阻滞穿刺侧胸部感觉神经、部分交感神经，镇痛效果好[3-4]。为明确超声引导下胸椎旁阻滞在多发肋骨骨折患者患者中的运用效果，本研究对我院收治的34例多发肋骨骨折患者在超声引导下实施了胸椎旁阻滞，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年12月我院收治的多发肋骨骨折患者68例为研究对象，按随机数表法将患者分为静脉组和胸椎组，每组34例，静脉组男20例，女14例;年龄20～74岁，平均（45.4±11.6）岁;骨折原因：车祸致伤16例，高处坠落致伤7例，器械致伤6例;击打致伤5例;胸椎组男19例，女15例;年龄20～75岁，平均（45.5±11.2）岁;骨折原因：车祸致伤17例，高处坠落致伤7例，器械致伤5例;击打致伤5例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。此研究经患者自愿配合且签署知情同意书并报医院伦理委员会审批通过。

纳入标准[5]：①多发肋骨骨折者，患者肋骨骨折数量≥3根;②意识清晰者;③存在明显疼痛，且存在不同程度的肺功能障碍，需实施镇痛处理者;④年龄≥20岁者;⑤一般资料完整者。排除标准[6]：①麻醉镇痛药物使用禁忌者;②胸椎旁阻滞禁忌者;③其他系统及组织严重病变者;④孕期及哺乳者;⑤感知异常、精神障碍、原发性肺部疾病、血气异常者。

1.2 方法

对所有患者均实施常规心电监护、血压监测、血气指标监测等。

对静脉组实施舒芬太尼静脉自控镇痛，为患者建立静脉通道，采用2 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL：50 μg）+100 mL生理盐水（山东华鲁制药有限公司，国药准字H20023428，规格：100 mL）配置镇痛液，为患者连接静脉镇痛泵，以2 mL/h背景输注速率，并将镇痛泵锁定时间设为15 min，指导患者出现明显疼痛时进行自控镇痛，2 mL/次。对胸椎组实施超声引导下使用罗哌卡因胸椎旁阻滞，根据患者出现骨折部位对患者进行针对性胸椎旁阻滞，指导患者保持患侧在上，在侧卧位下采用胸部X线检查结果辅助判定患者实际骨折部位，对骨折部位进行标记，并确定骨折中心区域，以此确定穿刺点。随后采用美国索诺声公司生产的M-TURBO型彩色超声诊断仪辅助检查，探头频率为7.5 MHz，对患者后背中线部位实施斜轴位扫描，根据此切面扫描结果，取德国贝朗20G穿刺针，在超声引导下进行外侧肋间入路，到达胸椎旁间隙，若回抽无血无气，则向胸椎旁间隙缓慢注入0.375%，20 mL罗哌卡因（阿斯利康制药有限公司，规格：10 mL：75 mg，0.75%），药物注射期间通过超声检查，保证超声检查时胸膜呈现向下压低状况。药物注射结束后将针芯取出，置入德国贝朗提供的24G导管，长为30 cm，保证置入后导管尖端长于针尖2～3 cm，建立皮下隧道，对导管实施固定处理，并采取敷料覆盖，为患者连接自控镇痛泵，采用67 mL罗哌卡因（0.75%）+250 mL生理盐水配置成镇痛液，采取5 mL/h背景输注速率，將镇痛泵锁定时间设为15 min，自控镇痛时单次给药2 mL/次。

1.3 观察指标

①分析两种方式的镇痛效果。使用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价患者疼痛状况，在患者静息和咳嗽两种状况下评价，总分0～10分，0分无痛，10分为疼痛剧烈，难以忍受，评分越高疼痛越严重，评定时间：用药前、用药30 min后、用药1 d后、用药3 d后。②分析患者患者血气变化状况。评价指标：动脉血氧分压、动脉二氧化碳分压、氧合指数，评定时间：用药前、用药30 min后、用药3 d后。③分析患者肺功能变化状况。评价指标：第1秒用力呼气量、用力肺活量，评定时间：在患者用药前、用药3 d后使用|南京奥邦医疗科技有限公司提供的肺功能仪测定。④分析患者的镇痛安全性状况。不良反应症状包括尿潴留、恶心呕吐、瘙痒、嗜睡。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行分析处理，计量资料用（x±s）表示，行t检验。计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛效果分析比较

胸椎组、静脉组患者用药30 min、1 d、3 d后静息和咳嗽时VAS评分与用药前组内对比均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。胸椎组患者用药30 min、1 d、3 d后静息状态时VAS评分与静脉组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。胸椎组患者用药30 min、1 d、3 d后咳嗽状态时VAS评分低于静脉组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者血气变化状况分析

胸椎组患者用药30 min后、用药3 d后动脉血氧分压及氧合指数与用药前组内对比明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），静脉组患者用药3 d后动脉血氧分压及氧合指数与用药前组内对比明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。胸椎组、静脉组患者用药3 d后动脉二氧化碳分压与用药前组内对比明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。

胸椎组患者用药30 min后、用药3 d后动脉血氧分压及氧合指数高于静脉组，差异有统计学意义（P<0.05）;胸椎组患者用药3 d后动脉二氧化碳分压与静脉组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者肺功能变化状况分析

胸椎组、静脉组患者用药3 d后第1秒用力呼气量、用力肺活量与用药前组内对比明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。胸椎组患者用药3 d后第1秒用力呼气量、用力肺活量高于静脉组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者的镇痛安全性状况分析

胸椎组患者尿潴留、瘙痒发生率与静脉组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。胸椎组患者恶心呕吐、嗜睡发生率显著低于静脉组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

多发肋骨骨折患者病灶较多，病情较为严重，患者因创伤影响常出现明显疼痛，给患者造成极大的身心痛苦，且肋骨部位较为特殊，肋骨骨折后受疼痛影响，可导致患者出现浅快呼吸，影响肺通气，且肋骨骨折也会导致患者胸廓扩张受限，进一步影响肺活量及残气量，严重时还会引起肺部并发症的发生，并影响机体正常生命活动，危及患者生命安全[7-8]。因此在多发肋骨骨折患者治疗期间，安全有效的镇痛手段必不可少。目前临床多通过静脉自控镇痛方式缓解疼痛，但镇痛效果仍待提升，且静脉自控镇痛时患者用药不良反应较多，用药安全性不高。通过镇痛过程可缓解患者疼痛，从而改善患者呼吸，有助于患者肺通气状况恢复，从而改善肺功能，维持机体正常生理活动[9-10]。以往多实施静脉自控镇痛或硬膜外置管镇痛两种方式，但实施静脉自控镇痛时多使用舒芬太尼镇痛，由于舒芬太尼属于阿片类药物，使用过程中呼吸抑制、胃肠道症状、神经系统症状等不良反应发生风险较高，影响用药安全性，此外，全身用药时易出现过度镇静状况，进一步增加并发症发生风险;硬膜外置管镇痛时可影响机体循环状况，会引起心输出量下降，影响肺血管收缩及肺分流率，影响血气稳定。此外，硬膜外置管过程操作时风险也较高，可出现神经损伤、椎管内血肿等并发症，对出血倾向者也不适用[11-12]。

超声引导下胸椎旁阻滞可直接向胸椎旁间隙注射药物，定位准确性高，可避免邻近组织损伤，由于椎间孔与椎管相通，用药后药物可向上下间隙扩散，从而对用药侧多个节段良好的感觉及运动阻滞效果，镇痛效果良好[13-15]。此外，该方式镇痛属于单侧阻滞，对交感神经、脊神经影响较小，因此不影响心血管收缩、肺收缩，实施安全性高。本研究在超声引导下胸椎旁阻滞中实施了自控镇痛，患者可根据实际镇痛需求实施自主给药，可达到良好的持续镇痛效果。根据本研究结果，两组患者静息状态镇痛效果相当，但静脉组患者在咳嗽状态时疼痛评分出现较大幅度的升高，而胸椎组咳嗽时升高幅度小，分析原因可能是静脉用药导致胸椎部位血药浓度较低，而咳嗽时可引起全身反应，静脉镇痛时对全身镇痛效果不佳，镇痛程度有限，而胸椎旁阻滞可增加胸椎局部药物浓度，麻醉药物可弥散4～6个节段，对胸部镇痛效果更好。胸椎组患者用药后血气及肺功能恢复状况优于静脉组，分析原因是胸椎组镇痛效果更好，更利于患者实施有效咳嗽，改善通气状况，提升氧合，促进肺功能恢复。

综上所述，在多发肋骨骨折患者中实施超声引导下胸椎旁阻滞的镇痛效果良好，且可改善患者血气，促进肺功能恢复，值得运用。

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