螺旋CT在多种病理亚型肾癌中的诊断价值

2019-07-11张斌顾钱峰陈俊波

中国现代医生 2019年13期

张斌顾钱峰陈俊波

[摘要] 目的探討多层螺旋CT多期增强扫描对不同病理亚型肾癌的临床诊断价值。方法回顾性分析我院118例经病理证实的肾癌患者，术前均行多层螺旋CT平扫及三期增强扫描，比较各肾癌亚型CT分期和病理分期的区别，平扫及各期增强的CT值、强化程度、方式，评价螺旋CT多期增强扫描对肾癌分期、分型的诊断价值。结果螺旋CT肾癌分期Ⅰ期77例，Ⅱ期9例，Ⅲ期19例，Ⅳ期13例，与术后病理分期比较，差异无统计学意义（P>0.05）。不同病理亚型肾癌患者CT平扫期、动脉期、实质期、排泄期CT值不同。乳头状癌平扫期CT值明显高于透明细胞癌和嫌色细胞癌（P<0.05）。透明细胞癌增强扫描各期CT值均明显高于嫌色细胞癌及透明细胞癌（P<0.05）。透明细胞癌以不均匀强化为主，而乳头状癌和嫌色细胞癌强化形式较混合。结论不同病理亚型肾癌在多层螺旋CT平扫、增强具有各自特征，多层螺旋CT对肾癌诊断分期及分型准确率较高。

[关键词] 螺旋CT;多期增强扫描;肾癌;分期;分型

[中图分类号] R737.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）13-0093-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of multi-slice spiral CT multi-phase enhanced scan in different pathological subtypes of renal cell carcinoma. Methods 118 patients with renal cell carcinoma confirmed by pathology in our hospital were retrospectively analyzed. The patients underwent multi-slice spiral CT and three-phase enhanced scan before surgery. The differences between CT staging and pathological staging of renal cell carcinoma， plain and each phase enhanced CT value， degree of enhancement， and methods were compared. The diagnostic value of multi-phase spiral CT scan on staging and classification of renal cell carcinoma were evaluated. Results There were 77 cases of stage Ⅰ， 9 cases of stage Ⅱ， 19 cases of stage Ⅲ， and 13 cases of stage Ⅳ by spiral CT renal cell staging. There was no significant difference between spiral CT renal cell staging and postoperative pathological stage（P>0.05）. The CT values of CT plain scan period，arterial period， parenchymal and excretory periods were different in patients with different pathological subtypes of renal cell carcinoma. The plain scan period CT value of papillary carcinoma was significantly higher than that of clear cell carcinoma and chromophobe cell carcinoma（P<0.05）. The CT values of transparent cell carcinoma enhanced scan periods were significantly higher than those of chromophobe cell carcinoma and clear cell carcinoma（P<0.05）. Clear cell carcinoma was dominated by uneven enhancement， while papillary carcinoma and chromophobe cell carcinoma were more mixed. Conclusion Different pathological subtypes of renal cell carcinoma have different characteristics in multi-slice spiral CT plain scan and enhancement. Multi-slice spiral CT has higher accuracy in diagnosis and classification of renal cell carcinoma.

[Key words] Spiral CT; Multi-phase enhanced scan; Renal cell carcinoma; Staging; Typing

肾癌占原发性肾恶性肿瘤的80%以上，发病隐匿，早期诊断困难。提高肾癌的早期检出率是目前研究热点。根据2004年WHO的肾癌组织病理学分类，肾癌包括透明细胞癌、嫌色细胞癌、乳头状肾细胞癌、多房性囊性肾细胞癌等亚型，不同亚型的治疗方案及预后有较大差异[1-2]。目前，多层螺旋CT（MSCT）由于其具备技术成熟、无创、简便、重复性强、后处理技术功能强大等特点，应用于临床上，对肾癌的临床诊断、鉴别及分型分期具有非常显著的优势[3]。本研究回顾性分析我院2016年1月～2018年5月期间118例经病理证实的肾癌患者MSCT平扫及三期增强扫描影像资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月～2018年5月期间本院收住入院接收检查及手术治疗的118例肾癌患者的临床资料。所有患者均手术病理证实，术前均行MSCT平掃及三期增强扫描。

纳入标准：（1）所有患者术前均无放、化疗或介入治疗史[3];（2）临床经常规术前检查无局部及远处转移;（3）所有患者术前均未行肾癌穿刺细胞学病理检查;（4）患者同意并签署知情同意书。

排除标准：（1）患者经检查患有其他重大疾病，且对疗效及安全性具有巨大影响;（2）患者经化验检查发现对患者疗效及安全性存在影响的异常指标（如血常规、凝血功能、电解质、肝功能异常等）;（3）患者具有造影剂过敏史;（4）术前均排除患有其他肿瘤病史;（5）患者的依从性差，无法长期随访。

根据上述纳入及排除标准，共入选118例患者，其中男75例，女43例，年龄18～82岁，平均（57.4±16.8）岁。所有病例均为单侧单发病灶，右肾67例，左肾51例。病理分型：透明细胞癌72例、嫌色细胞16例、乳头状肾细胞癌30例。临床表现主要为腰痛、下腹疼痛、腹部肿块、无痛性血尿等。见表1。本实验研究获得本医院的伦理委员会同意开展。

1.2 方法

CT诊断：采用飞利浦公司Brilliance16多层螺旋CT。检查前禁食6 h。先平扫后增强。增强使用造影剂碘海醇1.5～2.0 mL/kg，注射速度3 mL/s。注入造影剂后25 s开始行动脉期扫描，当注射后60～90 s开始行实质期扫描，当注射后3～5 min行肾盂期（排泄期）扫描。图像上传工作站后予多模式重建。由2名固定的高年资专业医师共同阅片。

手术治疗：所有患者均行肾癌根治术或肾部分切除术。118例患者中，其中肾部分切除术87例、肾癌根治术31例、术后给予止血、抗感染等内科保守治疗，病情稳定后出院。

术后病理：术后标本送病理科予以诊断，根据肾癌术后病理结果，将全部病例分为透明细胞癌组、嫌色细胞癌组、乳头状癌组。

诊断标准：肾癌分期标准参照2002年美国癌症联合委员会制定的TNM分期;肾癌分型标准参照2005年中华医学会泌尿外科学分会制定的肾癌分型标准。

1.3 统计学方法

本实验采用SPSS15.0统计软件对全部数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）的形式表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床症状情况分布

患者的临床症状是肾癌诊断及预后的重要参考依据。所有患者中因体检发现70例（占59.32%）;全部患者中，以腰痛或腰涨作为就诊原因的29例（占24.58%），其中1例因泌尿系结石疼痛就诊时发觉，1例因椎间盘脱出疾患就诊时发觉，其余均无明显诱因出现腰痛、腰涨。伴随症状中伴有血尿21例（占17.80%），因包块发现者18例（占15.25%），无症状者为50例（占42.37%）。见表1。

2.2 病理分期和CT分期比较

收集所有118例患者CT及病理资料，螺旋CT肾癌分期（Ⅰ期77例，Ⅱ期9例，Ⅲ期19例，Ⅳ期13例）与术后病理分期（Ⅰ期79例，Ⅱ期10例，Ⅲ期18例，Ⅳ期11例）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 不同病理亚型肾癌平扫描及增强各期CT值比较

不同病理亚型肾癌患者CT平扫及增强各期CT值不同。乳头状癌平扫期CT值明显高于透明细胞癌和嫌色细胞癌（P<0.05）。透明细胞癌增强扫描各期CT值均明显高于嫌色细胞癌及透明细胞癌（P<0.05）。见表3、封三图1。

2.4 不同病理类型肾癌CT平扫及各期增强程度/方式

所有肾癌患者CT均显示异常，病灶直径 2.1～10.8 cm，平均（6.3±2.4）cm;均为单发病灶，类圆形85个，少数为不规则形态。由表4可见，增强扫描中，均匀/较均匀强化21例，占17.8%，其中透明细胞癌3例，占4.2%，嫌色细胞癌8例，占50.0%，乳头状癌10例，占33.3%，不均匀强化97例，占82.2%，其中透明细胞癌69例，占95.8%，嫌色细胞癌8例，占50.0%，乳头状癌20例，占66.7%。见表4、封三图2。

3 讨论

肾癌是泌尿系统的常见恶性肿瘤之一，约占成人恶性肿瘤的2%～3%，肾透明细胞癌占成人全部肾脏恶性肿瘤的80%～90%。肾癌在世界范围内的发病率有所不同，经统计，发达国家的肾癌发病率高于发展中国家，城市地区的肾癌发生率高于农村地区。同时，男性发病患者多于女性，男女比例大约为2∶1。肾癌的发病高发年龄50～70岁，但近年来有年轻化的趋势。据统计，我国肾癌发病率患者呈现逐年上升的趋势，截止到2012年，肾癌在男性恶性肿瘤发病率中排第10位。目前，肾癌的发病病因并未清楚，遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等均可以与肾癌发生有关。

肾癌诊断可以采用实验室检查、影像学检查和病理学检查。肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则需病理学检查。目前，肾癌尚无公认的可用于临床诊断的肿瘤标记物，实验室检查一般包括血尿常规、血生化、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等。因此，实验室检查的主要目的是对患者的一般状况进行评估，并做好手术前的准备工作，排除其他重大的疾病。部分实验室检查可以作为预后疗效判断的评价指标。

常用影像学检查项目包括：胸部X线片、腹部超声、CT、MRI检查等，晚期肾癌患者常采用PET或PET-CT检查以便能发现远处转移病灶，以为化疗、放疗、分子靶向治疗提供依据及参考。患者当未行CT增强扫描或无法评价对侧肾功能时可采用核素肾血流图或静脉尿路造影检查。

肾癌患者的影像学检查对于肾癌的诊断，对照术后病理符合率可高达90%以上，且担心穿刺时发生播散转移，因此术前行穿刺活检病理检查对诊断肾癌的价值非常有限，一般情况下不会进行穿刺病理活检。只有对部分年老体弱或有手术禁忌证的患者，为明确诊断以确定治疗方案，在安全的情况下，采用肾穿刺活检进行诊断。根据研究表明，部分肾癌患者肿瘤较小，且影像学诊断亦难判定，治疗方案可以采用保留肾单位的手术治疗或定期观察（1～3个月）随诊。

本研究表明，多层螺旋CT分期与病理分期比较，差异无统计学意义。提示多层螺旋CT对肾癌的诊断和术前分期的准确性较高，和既往报道诊断符合程度有一定差异，这可能与病例数、病情严重程度等有关[6-7]。MSCT扫描速度快，具有强大的后处理技术进行多模式重建，可立体直观的了解病灶的形态、位置、大小，与周围脏器、血管的关系，病灶密度及血供，有无淋巴结转移等，为肾癌诊断、鉴别诊断提供依据。既往研究表明，不同病理亚型肾癌的CT表现、强化方式各不相同，与病理组织学有关[8-10]。肾癌临床常见亚型包括透明细胞癌、嫌色细胞癌、乳头状癌等。2005年中华医学会泌尿外科学分会对肾癌分型以各期CT值、强化方式为依据。本研究结果表明，透明细胞癌以不均匀强化为主，而乳头状癌和嫌色细胞癌强化形式较混合。不同病理亚型肾癌患者CT扫描各期间CT值各有不同，动脉期CT值较高，实质期、排泄期时发生明显下降，发生快进快出状态。乳头状癌病例的CT平扫期CT值最高，对照病例病理发现，存在出血、坏死、纤维假包膜，病理成分为乳头状，细胞质染色呈多样。透明细胞癌增强扫描三期CT值均明显比嫌色细胞癌、乳头状癌高。这可能与富含血供、小泡状结构有关[11]。MSCT增强扫描及后处理技术可作为肾癌及其亚型诊断的重要手段。

总之，不同病理亚型肾癌在多层螺旋CT平扫、增强具有各自特征，多层螺旋CT对肾癌对诊断分型及分期准确率较高。术前多层螺旋CT扫描可为肾癌治疗方案和评估预后定提供影像学依据，值得进一步推广应用。

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