陈珺怡　陈柔　邢乐　刘婕　袁婷

【摘 要】在当前社会发展的时代背景下，人口老龄化已成为当代中国亟待关注的问题。老年人口基数大，近年来老年人口激增，老年人群慢性病的发病率不断上升，给中青年带来很大的生活压力也对老年人的生活造成很大的影响，在一定程度上还阻碍着社会的发展与进步。受中国传统思想的影响，大多数老年慢性病患者在慢性病时代背景下多选择家庭护理，老年人缺乏安全感希望得到关注，不愿长期在医院治疗。而且国内医疗资源紧张，病情不是很危急的慢性病老人不宜过多占用三甲医院医疗资源，这时就更加迫切的需要社区支持与家庭护理的发展。本文通过对社区慢性病老人家庭的调研，了解到慢性病老人的家庭护理需求以及存在的问题，联系国家相关政策，从社区支持方面探讨问题对策，为慢性病老人家庭护理问题提供一定的解决方法与参考经验。

【关键词】慢性病;家庭护理;社区支持

中图分类号： R473.2文献标识码： A文章编号： 2095-2457（2019）14-0201-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.14.097

Research on Family Nursing Needs and Community Support of Elderly Under the Background of Chronic Diseases

CHEN Jun-yi CHEN Rou XING Le LIU Jie YUAN Ting

（School of nursing， wannan medical college，Wuhu Anhui 241000，China）

【Abstract】Under the background of the current social development， the aging of the population has become an urgent problem in contemporary China. The population base of the elderly is large. In recent years， the population of the elderly has increased sharply. The incidence of chronic diseases among the elderly has been rising continuously. It has brought great pressure to the young and middle-aged and has also had a great impact on the life of the elderly. To a certain extent， it has also hindered the development and progress of society. Influenced by traditional Chinese thoughts， most elderly patients with chronic diseases choose more family care in the context of the chronic disease era. The elderly people are insecure and want to be paid attention to and do not want to be treated in hospital for a long time. Moreover， the domestic medical resources are tight， and the elderly with chronic diseases who are not very critical should not occupy too much medical resources in 3A hospitals. At this time， community support and the development of home care are more urgently needed. Based on the investigation of the families of the elderly with chronic diseases in the community， this paper understands the family nursing needs and existing problems of the elderly with chronic diseases， contacts with relevant national policies， and discusses the countermeasures from the aspect of community support， so as to provide certain solutions and reference experience for the family nursing problems of the elderly with chronic diseases.

【Key words】Chronic diseases; Home care; Community support

目前中國处于迅速发展的阶段，随着医疗水平的进步、生活水平的提高，人的寿命也在延长，中国人口老龄化进程也在加快。据预测，至2025年，中国60岁及以上老年人将达到3.08亿，老年人口占中国总人口的比例将达到21.1%，比2014年增长了5.6%。[1]相应的，患慢性病的老人数量也不可避免的增长。据吴俊泓对老年慢性病患者家庭护理服务需求情况的研究结果来看，需要家庭护理的老年慢性病患者高达90.6%。[2]社区卫生服务中心具有一定的专业性能够对所辖区域内居民的健康进行维护和管理，而对于慢性病老人家庭照顾者来说，他们更需要获得更多的慢性病照护的相关知识。因此在我国还未建立长期照顾制度之前，充分利用现有的社区资源，并由此建立社区安全保障慢性病老人家庭照顾者身心健康的卫生服务机构，为慢性病老人家庭提供基于社区的大力支持，这对改善老年慢性病人群的生活有重要意义。

1 慢性病老人家庭护理及社区支持内涵研究

1.1 慢性病的含义

慢性病是一种慢性非传染性疾病，是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称，不是特指某一种疾病[3]。近年来，随着慢性病老人数量的逐年上升，关注慢性病老年患者健康，发展社区慢性病老人照护体系刻不容缓。

1.2 居家护理的含义

居家护理是一种延续性护理，指在需要被照顾者的家庭中提供一系列的照护以达到促进健康、减少疾病的目的。且在《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》中明确提出，需逐步建立和完善“以居家为基础、社区为依托”的长期居家护理服务体系来进一步完善国内医疗服务体系，开展长期护理服务模式。[4]无论是从中国的传统家庭观念考虑，还是从如今的中国国情来看，结合社区支持的中国式长期家庭护理都更容易被老人以及家庭照护者接受。在当今社会中，社区卫生服务是不可缺少的一部分，而完善社区护理等，也能为慢性病老人的家庭护理提供一定的支持。

2 慢性病老人家庭护理及社区支持现状分析

2.1 我国慢性病老人家庭护理及社区支持现状分析

由于我国人口基数大，人口老龄化进程速度快，护理资源缺乏，我国慢性病老人家庭护理现状可谓十分严峻。我国的长期护理照护尚处于初级阶段，相关制度法制还未健全，老人延续性家庭护理仍处于初期发展阶段，而慢性病老人这一特殊群体的相关照护则更加缺乏。现在开展的居家护理模式主要有两种，一是医院延续性护理，电话随访，为患者提供“专科护士门诊”，向患者进行健康教育并且进行询问以提高患者服药依从性及解决知识缺乏等问题;二是社区卫生服务，定期为患者免费简单体检预防（如测血压、血糖等），并宣传慢性病知识，普及关于慢性病饮食、运动方面等非药物治疗方法及相关药物治疗的方法。[5]由于医院护士事务繁忙，且通过电话难以了解更详细情况，这种延续性护理难以惠及更多人。社区护士数量较少，而慢性病老人家庭众多，社区支持也常常收效甚微。

2.2 国外慢性病老人社区支持现状分析

1972年，芬兰施行了北卡累利 阿项目（ North Karelia Project）。该项目主要内容包括健康教育、预防 服务、环境改变，以及信息监测和特殊干预。[6]且该项目为世界上第一个以社区为基础的慢性病干预项目，成果斐然。[7]在此之后，许多新的慢性病护理模式层出不穷，其中诸如ECCM模式等都强调了社区的作用，在慢性病老人的管理上不断创新，在患者健康促进任务中也体现了这些模式的合理性与可行性。[8]

3 我国慢性病老人家庭护理及社区支持存在的问题

3.1 慢性病老人个体角度分析

我国慢性病老人服药依从性较低。据调查显示，只有40%的病人能按时服药。[9]慢性病老人年纪较大，记忆力衰退，不记得吃药时间。在患者离开医院后，医院的延续性护理很少能惠及大众，慢性病老人失去了专业医护人员的督促，在无症状时，常常忘记服药。且慢性病老人出院后，子女后辈对老人的关心也会相对减少，常常因为自己的工作忘记对老人的督促。居家护理和“六位一体”的社区支持政策也尚处于起步阶段，还没有普及，在医务人员方面也没有形成很好的认知，发展缓慢。慢性病老人由于不了解居家护理概念，对社区护理缺乏信任，甚至抱有怀疑态度。

3.2 从专业医务人员角度分析

我国社区医务人员数量不足。根据2010年第六次人口普查显示，我国65岁以上人口已达到总人口数的8.87%。[10]养老护理人数更是配置不足。由于我国更加重视医疗服务，对预防保健相对疏忽，医疗保险的便利，社区支持相对落后都造成医院患者爆满而社区无人问津的现象，间接导致社区护理人员缺乏。专业的护理人员是慢性病老人照护的重要力量，然而社区护士更多地是学历较低，经验丰富却知识系统陈旧，难以跟上时代，对慢性病的研究更是少之又少，无法从根源照顾慢性病老人。且由于社区福利相对较少，护理人才不愿留在社区，往往会选择医院等单位就业。

3.3 从我国居家护理相关政策角度分析

我国居家护理正处于初级阶段，相关组织并未建立。由中国老龄科学研究中心的调查表明，目前，护理型养老床位数量严重不足，无法为慢性病老人的长期护理提供基本需求。[11]我国没有完善的居家护理制度，大部分地区都未建立完善的居家护理体系。国外的居家护理人员需经过培训，合格才能上岗，而我国居家护理人才稀缺，培训机构尚未发展。部分医学院虽已开设社区护理学课程，但由于社区衛生服务刚刚起步，多数护生更愿意去医院工作，导致社区工作很难融入新的力量。

4 我国慢性病老人家庭护理及社区支持问题相关对策

4.1 提高慢性病患者服药依从性

（1）医院应加强对护士延续性护理的培训，加强电话随访强度，并给予慢性病老人一定的健康教育;（2）社区应加强健康教育与宣传随访，通过了解居民档案，对慢性病老人家庭应更加关注，必要时应制定护理计划;（3）慢性病老人赡养人也应加强观念，多参与社区医务活动，不要忽略对老人的关注，应督促老人服药;（4）慢性病老人自身也应加强观念养成良好的生活习惯，对于医院社区的健康教育应深入了解，改善自身知识缺乏等问题。

4.2 加强社区卫生服务建设

（1）社区应建设完全慢性病老人档案，进行规范化管理。根据调查显示，社区慢性病老人仅有47.63%定期体检，社区应定期提供对应体检项目，高龄老人尤其要投入更多关注。[12]社区如果人手不足，可以与学校合作，让在校护生参与义诊活动，互利共赢。

（2）提高社区护理人员人数，加强对社区现有人员培训。社区医务人员数量短缺，在社区人力资源的管理方面应加大力度。且其部分相关护理人员知识相对落后，应通过培训，提高其平均水平与综合素质。

（3）实施医护绑定式服务团队模式。根据王丽、常丽杰等人的相关研究，[13]该模式是一种以全科医生为首诊，在其他医务人员的共同协作下，制定健康手册，培养健康专员，完善居民健康管理平台，与患者签约并实施规范化管理的服务团队模式。在该模式下，社区人员档案的建立更加全面，家庭医生服务团队与服务人员的关系更加紧密，社区面对面随访人数都大幅增加。因此，采取该模式对于慢性病老人的护理也能起到很大的作用。

4.3 完善相关居家护理政策与加强社区支持重视

（1）应构建一套完整的居家护理质量管理系統。由于国内缺乏相关资料，社区对于慢性病老人的照护没有相应的质量监测，导致慢性病老人得不到如他们所愿的护理。因此建立起专业化居家护理质量管理系统，对慢性病老人生活服务水平的提高可起到良好的作用。

（2）慢性病老人的照护应得到国家更高的重视和支持。若无可行的顶层制度设计和合理的公共政策，如此就很难形成跨部门合作，疾病的防控也就难以完成，对营造良好的健康环境也造成很大阻碍。[14]仅仅依靠社区支持只能是孤掌难鸣，如果能得到国家的支持，形成医院-社区-疾病防控中心等共同支持体系，于慢性病老人的护理能提供更好的帮助。

5 小结

尽管国内很早就有很多专家研究慢性病这一课题，也得出了很多宝贵的成果和经验，我国的慢性病老人居家护理仍任重而道远，面临的现状依旧严峻，亟待解决的问题也有很多。而想解决问题，不仅需要国家的重视，也需要患者自身、社区、医院的共同努力。在“银海浪潮”的中国社会，迁延不愈的慢性病老人或许更需要我们的关注。

【参考文献】

[1]徐雷.人口老龄化背景下的城乡居民医疗卫生支出问题研究[D].湘潭：湘潭大学，2016.

[2]吴俊泓.老年慢性病患者居家护理服务接受情况及影响因素分析[J].上海医药，2016，36（10）：20-22.

[3]【慢性病_百度百科】https：//mr.baidu.com/li3gkvf？f=cp&u=93181d59014962f2.

[4]翟晓晴，李卉，青黄敏，等.居家护理在老年慢性病病人出院延续性 护理中的应用[J].中华现代护理杂志，2012，18（32）：3870-3872

[5]陈湘玉.国内外居家护理概况及对我国居家护理发展方向的思考[J].中国护理管理，2012，12（7）：94-96.

[6]Muuttoranta A，Korpelainen V，Puska P. Chapter 5 The intervention practice[M].//Puska P，Vartiainen E，Laatikainen T，et al（editors）.The North Karelia Project： From North Karelia to national action.Helsinki： Helsinki University Printing House，2009.

[7]郇建立.慢性病的社区干预：芬兰北卡项目的经验与启示[J].中国卫生政策研究，2016，9（7）：8-14.

[8]王莹，徐志祥，张彩霞.美国、芬兰、新加坡慢性病防控管理的经验及对我国的启示[J].中国药房，2018，29（15）：2021-2026.

[9]曾洁，杨雅.延续护理对改善老年压疮高危患者照顾者居家护理行为的研究[J].护士进修杂志，2015（21）：1934-1937.

[10]360百科https：//baike.so.com/doc/2224717-2353991.html

[11]李新涛，李玲.新修订的老年人权益保障法呈现八大亮点[J].中国社会工作，2013，3（8）：29-31.

[12]张林，林晓明，刘堃，等.社区慢性病老年人的健康状况及居家护理需求调查[J].现代预防医学，2015，42（14）：2561-2563.

[13]王丽，常利杰，吴浩，等.医护绑定式团队中社区护士对慢性病管理的作用[J].中华护理杂志，2015，50（6）：743-747.

[14]孔灵芝.关于当前我国慢性病防治工作的思考[J].中国卫生政策研究，2012，5（1）：2-5.