张阳 张可 颜萍

摘 要：目的，在依托互联网的智慧化云随访平台与医院的电子病历系统、集成平台等系统进行数据整合、重组形成延续护理模式，将此新型延续性护理模式应用于合并肌少症的肝癌行肝切除手术治疗患者，总结合并肌少症的肝癌手术治疗患者出院后的护理措施。方法，采用方便抽样方法选取2018年7月至2018年12月于我科肝癌合并肌少症并行肝切除手术的患者15例作为对照组，2019年1月2019年6月患者18例作为观察组。对照组患者按照传统方法进行出院即止的护理方案，只提供患者住院期间的所有护理照护及护理服务，而对出院后无跟进的护理服务。观察组患者按照延续性护理理念采用基于云随访平台的多阶段、多模式的出院后延续性护理服务，出院后三月对比两组患者生活质量。结果，两组数据一般情况中性别、民族、婚姻状况、年龄、BMI无差异（>0.05）。两组患者在生理功能、社会家庭状况、心理状况、功能状况及附加症状、总分等项差异均有统计学意义（P<0.05）。结论，肝癌合并肌少症患者出院后以延续性护理模式作指导实施出院后患者护理，能有效改善患者生活质量并增加患者满意度。

关键词：延续性护理;肌少症;肝癌;肝切除

一、肌肉减少症（简称肌少症，Sarcopenia）

也将其称为“骨骼肌减少症”，是一种潜在、频发的综合症，伴有骨骼肌肌肉质量减少和肌肉力量下降并伴随身体功能减退[1]。2016年10月1日肌少症被正式纳入国际际疾病分类（Intemational Classifi-cation of Diseases，ICD）编码中，这标志着医学界已将其认定为一种独特征象的疾病[2]，也标志着着肌少症的筛查、诊断、干预和治疗的认识更精确化，应该得到临床医务工作者的重视。近年来，越来越多的国内外研究者开始关注肌少症与恶性肿瘤的相关研究，因肝癌在早期没有特异性症状，发现时常处于中晚期，其恶性程度大、复程度高、治疗效果欠佳、术后并发症发生率高、预后差。很多患者在出院后依然需要医护人员的指导，延续性护理是近几年提出的一种新型护理模式，其本质在于为慢性病及肿瘤患者提供一种院外健康指导，通过延续性护理可以让患者在院外继续接受相关护理指导。

1.对象

采用方便抽样方法选取2018年7月至2018年12月于我科肝癌合并肌少症并行肝切除手术的患者15例作为对照组，2019年1月2019年6月患者18例作为观察组。纳入标准：年龄≥40岁的患者;符合原发性肝癌的诊断标准[3]并首次行肝切除手术治疗的患者，诊断标准参照《原发性肝癌诊疗规范2017版》原发性肝癌的诊断标准;术前不合并存在其他严重心、脑、肾等疾病;自愿参加本次调查，有一定的读写能力，语言沟通能力良好。排除标准：术前存在行动障碍或身体残疾不能配合完成骨骼肌功能检测的患者;本身存在肌肉相关性疾病，如肌炎、重症肌无力等;有精神疾病或语言表达及交流障碍的患者;合并其他部位原发性恶性肿瘤的患者。

2.研究工具

采用美国相关研究机构研制的癌症治疗的功能评价体系（functional assessment of cancer therapy，FACT）之肝胆量表（FACT-Hepatobiliary，FACT-Hep）[4]调查，该量表由普适性量表和肝胆肿瘤特异性量表两部分组成，共45个条目。其中普适性量表包括生理状况（7个条目）、社会家庭状况（6个条目）、心理状况（6个条目）、功能状况（7个条目）共27个条目;肝胆肿瘤特异性量表共19个条目，所有条目均采用5级评分法（0-4分），得分越高表示患者的生活质量越好[5]，李玲[6]等研究显示该量表具有良好的信效度，效度和反应度（克朗巴赫a系数0.72～0.94，重测信度0.84～0.91，内部相关系数0.82～0.90）。

3.研究方法

（1）对照组实施方案

对照组患者按照传统方法进行出院即止的护理方案，只提供患者住院期间的所有护理照护及护理服务，而对出院后无跟进的护理服务，出院三月时行生活质量调查。

（2）观察组实施方案

建立延续性护理服务档案，记录主管医生及责任护士、所有患者就诊当天进入“延续护理之家”微信群。

多阶段护理。出院前、出院时、出院后多阶段的护理：出院前（出院前1日），出院时（出院当日，主管医生下达出院医嘱后），出院后（出院后的1、2、3月）为患者提供延续性护理服务。

多模式延续性护理。云随访平台（疾病宣教、生活方式宣教、引流管護理宣教、用药宣教、积极心理学宣教等每周一次推送）、微信（医、护、患交流群，通过微信群对患者进行饮食、活动、引流、用药及心理指导，指导内容要求患者每周上传2次饮食、活动日记，并且每天对服药及引流情况进行汇报，研究者对所有患者上报情况进行统计并且每天晚上定时进行1个小时在线交流，针对患者提出问题进行相应解答，并对问题进行分类汇总）。

个体化延续性护理。研究者定期组织恢复状况好的患者进行成功经验分享，促进其他患者病情的恢复，增强患者战胜疾病的信心。延续性护理方案以“知信行”理论（KABP或KAP）为理论依据，即知识、信念、行为，以知识为基础，让患者产生信念和态度，最终达到行为的改变。本研究通过云随访平台推送相关知识来对患者进行知识宣教，让患者产生对肝癌及及肌少症疾病的相关认识，从而树立战胜疾病的信念和态度，让其产生行为的改变，并于出院三月时行生活质量调查。

4.统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，正态分布的用t检验，非正态分布的采用一般描述性统计秩和检验及（x±s）进行统计学计算，以P﹤0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.研究对象一般情况

选择选取2018年7月至2018年12月在我科的肝癌合并肌少症并行肝切除手术患者15例作为对照组，2019年1月2019年6月患者18例作为观察组，两组患者一般情况比较，在性别、民族、婚姻状况、年龄、BMI差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1  研究对象一般情况对比

因素 观察组（n=18） 对照组（n=15） t/x2 P

性别 0.016 0.898

男 8 7

女 10 8

民族 5.587 0.500*

汉族 12 10

少数民族 6 5

婚姻状况 0.125 0.724

未婚 2 1

已婚 10 8

离异 4 5

丧偶 2 1

年龄 66.67±8.91 65.13±9.34 1.156 0.257

BMI 23.05±3.81 22.47±2.91 0.483 0.632

2.两组合并肌少症的肝癌行肝切除手术患者出院后3月生活質量比较

33例原发性肝癌行肝切除手术患者生活质量总分为118.7～140.8分，均值为135.86±17.61分，其5个领域的得分分别为：生理功能（20.25±3.59）分、社会家庭状况（18.05±3.52）分、心理状况（17.04±1.02）分、功能状况（17.06±0.96.）分，附加症状-肝胆肿瘤特异性症状（56.12±5.98）分。

两组患者在生理功能、社会家庭状况、心理状况、功能状况及附加症状、总分等项差异均有统计学意义（P<0.05），详见表2。

表2  两组合并肌少症的肝癌行肝切除手术患者出院后3月生活质量比较

项目 观察组（n=18） 对照组（n=15） t P

生理功能 21.77±0.99 18.74±1.51△ 10.51 <0.001

社会家庭状况 19.46±1.13 17.94±2.57△ 3.219 0.003

心理状况 17.38±1.45 16.23±1.2△ 4.085 <0.001

功能状况 17.15±1.70 16.13±1.15△ 3.827 <0.001

附加症状 57.33±3.10 54.74±2.73△ 4.183 <0.001

总分 133.08±6.44 123.77±6.86△ 6.909 <0.001

三、讨论

肌少症是广泛的、渐进性的骨骼肌质量和力量的减少，并且导致了机体生理功能障碍及生活质量下降、甚至死亡为特点的综合征，常见于老年人、慢性病患者、肿瘤患者、外科手术患者、衰弱患者，并可能与肌肉功能障碍、住院时间延长、住院费用增加、疾病生存期减少等不良临床结局相关。近年来研究显示肌少症与多种恶性肿瘤（胃癌、胰腺癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤）术后并发症和生存质量相关，是术前风险评估的重要指标[7]。

肝癌是全球导致死亡的第二大癌症，肝癌的发病与死亡自40岁左右开始上升，对经济、社会以及家庭产生重要影响。外科手术治疗是目前根治肝癌比较常用的方法，随着现代肝脏外科手术技术发展和进步，肝切除手术治疗可以在很大程度上延长患者的生命周期。作为外科医务人员必须能够权衡每一个接受手术的病人的风险与受益比率，患者在手术前做了手术风险评估，术前评估对保障患者安全、降低术后并发症及改善生活质量有很大的作用。

肝切除手术的目的是去除肿瘤病灶，修复肝脏组织和胆道系统达到建立功能的目的，是机体先经过疾病对机体所产生的损害后，再经历手术所致创伤及应激，然后进入机体康复及心理修复的阶段。然而，余伟华等[8]研究发现焦虑情绪是肝癌患者在围手术期重要的心理反应，不良的心理反应会加重治疗副反应，同时会影响手术的治疗效果、甚至加重肿瘤的复发与恶化，故临床医护人员应对肝癌行手术治疗患者的围术期情感、社会支持、心理等方面的问题给予足够重视。

住院期间医护人员对患者进行治疗护理是其职责，出院后患者的健康需求如何解决，以何种方式解决亟待解决。延续性护理是近几年提出的一种新型护理模式，其本质在于为慢性病患者提供一种院外健康指导，主要内容包括饮食指导、运动指导、管道指导、生活方式指导、心理指导等，本研究结果显示通过延续性护理可以让患者在院外继续接受相关护理指导，提高患者生活质量。因此，在肝癌合并肌少症的患者中基于云随访平台建立一套全面、全程、整体化的医护合作的延续性护理服务模式十分必要。

参考文献：

[1]王晓英.老年少肌症问卷的汉化及运动疗法对少肌症治疗效果的meta分析[D].河北医科大学，2018.40（4）：373-384

[2]张艳、王姣锋、保志军.临床应重视老年人少肌症[J].老年医学与保健，2017.23（2）：67-69

[3]中国抗癌协会肝癌专业委员会.原发性肝癌的诊断标准[J].中华肝脏病杂志，2017.25（12）：886-895

[4]蒋水平.自体细胞因子诱导的杀伤细胞联合肝癌靶向治疗对老年晚期肝癌患者生活质量的影响[J].临床合理用药杂志，2018.11（2）：116-117

[5]David、Cella、Zeeshan、er al.Validity of the FACT Hepatobiliary （FACT-Hep） questionnaire for assessing disease-related symptoms and health-related quality of life in patients with metastatic pancreatic cancer[J].Quality of life research：an international journal of quality of life aspects of treatment，care and rehabilitation，2013.22（5）：1105-1112

[6]李玲、马桂霞、司壮丽等.营养支持治疗联合抗阻运动改善肿瘤恶病质症候群患者生活质量的临床效果研究[J].中国全科医学，2019.22（3）：319-323

[7]戚倩、吴蓓雯、费晓燕.肿瘤相关性肌肉减少症影响因素的研究进展[J].中国全科医学，2018.21（15）：1769-1774

[8]余伟华、何清秀、刘桂华等.知信行护理健康教育应用于肝癌晚期保守治疗患者对其心理状态及癌因性疲乏的影响[J].国际护理学杂志，2019.38（15）：2351-2354

作者简介：

张阳，新疆医科大学护理学院，主管护师。

通讯作者：

颜萍，新疆医科大学护理学院，副教授。