曾丽娟 左慧懿 韦琦 谭少健

全飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small-incision lenticule extraction，SMILE)是一种全新、微创的角膜屈光手术方式，其显著的安全性、有效性已逐渐被证实[1-2]，但其术后视觉质量及影响因素尚未明确。以往研究发现角膜高阶像差(higher-order aberrations，HOAs)是影响视觉质量的重要因素之一，在角膜屈光手术中适当增加角膜切削直径可减少术后角膜HOAs的增加[3]，但与此同时需切削的角膜深度相应增加，即切削比增加，这导致术后角膜形态改变[4]及生物力学下降明显[5]，这可能引起术后角膜HOAs的增加。目前关于不同切削比SMILE术后早期角膜HOAs变化的研究较少，故本研究通过观察不同切削比SMILE术后早期角膜HOAs的变化，分析切削比对角膜HOAs的影响及两者间的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年8月至2018年3月在我院行SMILE手术的患者58例(114眼)资料，其中男22例43眼，女36例71眼，年龄18～44(29.09±5.43)岁，按切削比将病例分为A组(切削比≤0.16，40眼)、B组(切削比>0.16～0.21，36眼)和C组(切削比>0.21，38眼)；三组患者年龄、性别、术前裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)等一般资料比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。入选标准：研究时间内在我院行SMILE手术，年龄≥18周岁，连续2 a每年屈光度数变化≤0.5 D病例。排除标准：既往眼部手术史、外伤史，患有眼部功能或器质性病变，患有影响手术恢复的全身慢性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 术前检查所有患者均进行以下常规术前检查：UCVA、BCVA、非接触式眼压测量、电脑验光、综合验光、裂隙灯显微镜检查、前置镜下眼底检查、眼前节检查(德国Oculus公司，型号Pentacam)、角膜地形图检查(德国Carl Zeiss公司，ATLAS 9000)、中央角膜厚度测量(日本TOMEY公司，型号SP-3000)。

1.2.2 手术方法患者术前进行眼部常规消毒准备，5 g·L-1盐酸丙美卡因眼液滴眼(爱尔康，15 mL：75 mg)表面麻醉剂3次(每5 min一次)。患者平卧，上述表面麻醉剂滴眼1次，铺无菌洞巾，开睑器开眼睑，对准角膜中心后，负压吸引环吸附固定眼球，嘱患者固视绿色注视光源，采用Visual Max飞秒激光器(德国 Carl Zeiss公司)进行角膜扫描切削，频率500 kHz，能量110～150 nJ，光学区均为6.5 mm，角膜帽直径为7.5 mm 或7.6 mm，角膜帽厚度为110 μm 或120 μm。SMILE依次扫描透镜后表面、透镜前表面、透镜周边小切口。扫描完成后，显微分离器分离角膜透镜，显微镊将其取出，平衡盐溶液冲洗角膜基质囊袋，平整角膜。

1.2.3 术后用药及随访术后第1天三组患者均使用3 g·L-1妥布霉素地塞米松眼液(爱尔康，5 mL)滴眼，每天4次，从术后第1天开始每3 d频率减1次，共10 d；5 g·L-1左氧氟沙星眼液(日本参天药业，5 mL：24.4 mg)及3 g·L-1玻璃酸钠眼液(日本参天药业，5 mL：5 mg)滴眼，均每天4次，共2周。按角膜屈光手术常规术后复查，观察指标为术后UCVA、BCVA、眼压、眼前节检查等。

2 结果

2.1 三组术前、术后UCVA、BCVA比较术前及术后1 d、1周、1个月的UCVA、BCVA A组为0.11±0.03、1.01±0.03，1.09±0.14、1.09±0.17，1.17±0.13、1.19±0.15，1.21±0.13、1.26±0.1；B组为0.12±0.05、1.02±0.06，1.03±0.16、1.03±0.18，1.13±0.14、1.19±0.18，1.15±0.13、1.19±0.19；C组为0.13±0.14、1.00±0.00，1.04±0.10、1.05±0.19，1.13±0.17、1.18±0.17，1.21±0.16、1.24±0.16；三组间术前及术后1 d、1 周、1个月的UCVA、BCVA比较差异均无统计学意义(F术前=1.045、3.064；F术后1 d=0.093、1.774；F术后1周=0.042、0.729；F术后1个月=0.622、2.057；均为P>0.05)。

2.2 三组术后角膜水平彗差、垂直彗差、球差、总HOAs比较三组间术前及术后1 d、1 周、1个月的水平彗差与垂直彗差差异均无统计学意义(F术前=0.825、1.104；F术后1 d=2.177、1.233；F术后1周=2.814、1.190；F术后1个月=1.515、0.113；均为P>0.05)。三组间术前角膜球差、HOAs差异均无统计学意义(F=1.878、2.259；均为P>0.05)，术后1 d的球差、总HOAs A组为(0.27±0.10)μm、(1.71±2.04)μm，B组为(0.32±0.18)μm、(2.43±2.06)μm，C组为(0.37±0.18)μm、(3.90±2.28)μm，A组的球差、总HOAs均明显低于C组(t=-3.056、-4.336；均为P<0.05)，B组的总HOAs明显低于C组(t=-2.886，均为P<0.05)。术后1周的球差、总HOAs A组为(0.27±0.13)μm、(1.74±1.95)μm，B组为(0.34±0.19)μm、(2.52±2.08)μm，C组为(0.43±0.18)μm、(3.93±2.29)μm，A组和B组的球差、总HOAs均明显低于C组(A组与C组：t=-4.330、-4.554；B组与C组：t=-2.214、-2.277；均为P<0.05)；A组、B组和C组术后1个月的球差分别为(0.26±0.10)μm、(0.32±0.14)μm和(0.45±0.15)μm，A组和B组的球差均明显低于C组(t=-6.393、-3.689；均为P<0.05)。

2.3 术后各指标与切削比的相关性术后 1 d、1周、1个月的UCVA、BCVA与切削比均无明显相关性(均为P>0.05)；术后1 d、1个月水平彗差与切削比均无明显相关性(均为P>0.05)，术后1周水平彗差与切削比呈弱相关(r=0.186，P=0.048)；术后1 d、1 周、1个月：垂直彗差与切削比均无相关性(均为P>0.05)；球差与切削比均呈正相关(r术后1 d=0.278、r术后1周=0.382、r术后1个月=0.549；均为P<0.05)；总HOAs与切削比均呈正相关(r术后1 d=0.385、r术后1周=0.402、r术后1个月=0.407；均为P<0.05)。见图1和图2。

图1 术后1个月球差与切削比的相关性。图2 术后1个月总HOAs与切削比的相关性

3 讨论

SMILE是近年来出现的一种“无瓣”的全新手术方式，其全程应用的Visual Max飞秒激光脉冲持续时间短、瞬间功率高、热效应区域小[6]，在一定范围内其矫正不同屈光度数术后UCVA、BCVA并无明显差异，均具有较高的安全性及有效性。

角膜屈光手术改变了角膜表面的非球面性，术后角膜波前像差增加，视觉质量下降[7]，目前关于角膜波前像差研究较多的是球差、彗差、总HOAs，其中球差的增加与术前屈光度有关，即术前屈光度越大，引入的球差越多[8]，可能是因为术前屈光度越大，切削的角膜组织越多，角膜非球面性的改变越明显，导致术后角膜球差明显增加，与本研究中切削比越大，术后角膜球差增加越明显的结果相似。有研究表明，角膜屈光术后角膜波前像差的增加与角膜光学区直径大小呈负相关[9]，因此在保证足够剩余角膜厚度的前提下，大多数术者会尽量增加角膜光学区直径以减少术后角膜HOAs的增加，但角膜光学区直径的增加会使角膜的切削比增加，这是否会引起术后角膜HOAs的进一步增加，本研究对此进行了相关研究，发现术中角膜切削比越大，术后角膜HOAs越大，以球差、总HOAs的增加最为明显，在Miao等[10]的研究中有相似的发现，说明术中角膜切削比的大小对术后角膜HOAs存在一定的影响。

Pearson线性相关分析结果显示，术后1周水平彗差与切削比呈正相关，术后1 d、1周及1个月的球差、总HOAs均与切削比呈正相关。因此，术后角膜HOAs的增加，不仅与角膜切削的光学区直径大小有关，而且与角膜切削比呈正相关，为减少术后角膜像差的增加，获得最佳术后视觉质量，需同时考虑角膜光学区直径和角膜切削比对术后角膜像差的影响。

角膜屈光手术增加角膜切削比不仅会引起术后角膜HOAs增加，还会加大角膜形变、增加角膜散光[11]、引起角膜生物力学下降、降低术后安全性[12]等。因此，术者为患者个性化设计时不仅需考虑术前屈光度、中央角膜厚度、剩余角膜厚度、角膜切削直径等参数，角膜切削比同样需予以重视。全面衡量各参数，进行最适合患者的个性化设计，以获得良好术后视觉质量，提高术后效果。

综上所述，不同切削比SMILE术后早期角膜HOAs增加有所不同，切削比越大角膜HOAs增加越大，以球差和总HOAs增加最为明显。在SMILE术前设计时，在保证足够剩余角膜厚度前提下，还需考虑角膜切削比对术后角膜HOAs的影响。由于本研究只对在同一角膜光学区直径下的不同切削比进行短期的对比研究，因此关于如何达到术后最优视觉质量的量化设计有待增加样本量和随访时间进一步研究。