邵长山　徐深秋　田银珊

【摘要】 目的：比较肾穿刺造瘘联合输尿管镜下气压弹道碎石术和输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管下段较大结石安全性和手术效果。

方法：选取2012年1月-2017年6月笔者所在医院应用输尿管鏡技术治疗的210例输尿管下段较大结石患者作为研究对象，其中肾穿刺造瘘联合输尿管镜下气压弹道碎石术110例为A组，输尿管镜下钬激光碎石术100例为B组。结果：A组一期清石率（96.4%）显著高于B组（92.0%）;A组平均排石时间（4.40±1.67）d，显著短于B组的（16.1±1.45）d;A组平均手术时间（40.70±10.44）min，显著低于B组的（60.50±9.45）min;A组术后发热率（1.8%）低于B组（10.0%）;A组输尿管狭窄发生率（0.9%）小于B组（13.0%），差异均有统计学意义（P<0.05）。A组住院时间（5.9±1.32）d，与B组的（5.4±1.61）d比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：肾穿刺造瘘联合输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管下段较大结石的有效性和安全性均优于钬激光碎石术，尽管患者住院时间并未缩短，但仍值得推广。

【关键词】 输尿管镜; 肾穿刺造瘘联合气压弹道; 钬激光碎石; 输尿管下段较大结石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.12.077 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）12-0-02

为进一步明确输尿管镜下气压弹道碎石优势，笔者所在科室对传统输尿管镜下气压弹道碎石术进行改良，开展肾穿刺造瘘联合输尿管镜下气压弹道碎石术，并与传统输尿管镜下钬激光碎石术比较治疗效果和安全性。笔者在征得患者同意后，分别采用上述两种手术方式处理输尿管下段较大结石，2012年1月-2017年6月共对比研究210例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择210例患者作为研究对象，均为输尿管下段结石（指骶髂关节下缘至输尿管膀胱入口处的结石）。纳入标准：（1）结石直径9.6～23.9 mm，平均（15.6±2.68）mm;（2）既往无肾、输尿管手术史（尽量无输尿管狭窄或梗阻）;（3）术前无发热;（4）有肾绞痛者经抗感染治疗至疼痛消失;（5）有或无体外碎石病史均可;

（6）双侧输尿管下段结石分期处理符合条件病例。将210例患者随机分成两组，A组为肾穿刺造瘘联合输尿管镜下气压弹道碎石术110例，男45例，女65例;年龄17～72岁，平均（43.4±5.91）岁。B组为输尿管镜钬激光碎石术100例，男41例，女59例;年龄16～75岁，平均（42.7±6.21）岁。两组的年龄、病程、结石分布、结石大小等临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

A组为肾穿刺造瘘联合输尿管镜下气压弹道碎石术（即在原输尿管镜气压弹道碎石基础上加肾穿刺造瘘术）：硬膜外麻醉，留置尿管，改俯卧位，B超定位行肾穿刺造瘘，留置斑马导丝于输尿管开口，导丝尽量往输尿管深处留置（保证肾造瘘管进入肾盂输尿管开口处），顺斑马导丝轻轻旋转置入肾造瘘管（FR20），直到感觉有明显阻力，固定肾造瘘管，外面无创贴膜覆盖造瘘管和斑马导丝，造瘘管接引流袋。改截石位，置入输尿管镜，连接气压弹道碎石，设置连续激发，频率8次/min，开始保持低压冲洗，将结石尽可能粉末化，待结石部分粉碎后输尿管冲洗通畅，可以增加水流量保持视野清楚（此时肾造瘘管有水流出，不会增加肾盂内压力）。将所有结石向输尿管上端冲洗，边冲洗边弹道碎石，直至能看到放置在肾盂输尿管开口的肾造瘘管，将所有结石尽量粉末化后自此造瘘管冲出，若稍有堵塞，可以嘱助手来回抽动事先留置的斑马导丝促进排石。附在输尿管壁结石可以使用碳杆慢慢剥离后再排石。必要时可以反复向上冲洗检查输尿管数次，直至自末端向上无任何结石残留。此时可以嘱助手再次缓慢后退肾造瘘管，边清理位于输尿管壁和造瘘管壁之间的结石边后退造瘘管，直至结石清理彻底，在直视下将肾造瘘管后退至肾盂并固定，留置双“J”管4周，留置肾造瘘管48 h。

B组为输尿管镜钬激光碎石组，取结石位，置入输尿管镜，发现结石予钬激光碎石，设置能量0.6～0.8 J，频率30 Hz，将结石粉末化，尽量将小结石排出，无意义结石（直径<4 mm），不做处理。术后留置双“J”管4周。

治疗使用的气压弹道碎石机及钬激光为不同的国产品牌，输尿管镜品牌STORZ，肾穿刺造瘘套装为Cook公司生产，定位B超为深圳开立公司生产，肾造瘘管为普通FR20无气囊导

尿管。

两组均术后3 d复查KUB，结石有残留的定期复查CT，直至结石完全排净。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、一期清石率、排石时间、术后发热率、输尿管狭窄发生率。

1.4 统计学处理

研究数据采用SPSS软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者的手术时间、一期清石率、排石时间、术后发热率、输尿管狭窄发生率均优于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

输尿管下段结石是泌尿外科常见的疾病，外科治疗方法较多，目前经过自然腔道处理输尿管结石主要方法有输尿管镜下联合气压弹道碎石或输尿管镜下钬激光碎石术，两者均具有损伤小、痛苦小、恢复快，安全有效优点，是治疗输尿管结石的好方法[1]。气压弹道碎石原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎[2]。钬激光是一种脉冲式的固体激光，波长2 100 nm，发射时间短，钬激光光纤头的水分吸收激光能量，产生热电离而形成等离子体，后者以超音速膨胀崩溃，产生很强的冲击波，结石受到冲击波的作用被破坏而粉碎[3]。有研究认为钬激光碎石术成为输尿管中下段结石的首选治疗方法。

笔者在临床实践中认为钬激光在治疗输尿管下段较小结石（最长径<11 mm）有绝对优势，在治疗输尿管下段较大结石[直径9.6～23.9 mm，平均（15.6±2.68）mm]，有以下缺陷。可能出现比较严重远期并发症（输尿管狭窄），主要原因总结如下：（1）直接损伤输尿管。首先，钬激光碎石过程中，由于视野不清晰易损伤输尿管黏膜及其下层。其次，相关研究认为虽然理论上钬激光对组织的穿透深度小于0.5 mm，但长期的临床应用钬激光操作不当（如反复烧灼息肉，反复多次的累积损伤），就会造成输尿管狭窄甚至闭锁[4-5]。（2）热损伤的持续累积。由于钬激光长时间在输尿管某一部位碎石，水流不通畅时局部高温，损伤输尿管黏膜组织，最终引起输尿管狭窄。相关研究报道钬激光存在热损伤，热损伤后输尿管瘢痕增生纤维化，形成机械性梗阻、狭窄[6]。随着钬激光碎石增多，结石复杂化，钬激光导致的输尿管损伤呈现增多的趋势[7-9]。另有研究统计腔内手术中钬激光损伤输尿管导致其狭窄或閉锁可达1.0%～3.0%[10-11]。

笔者也认识到肾穿刺造瘘联合输尿管镜下气压弹道碎石术增加了肾穿刺造瘘术的风险。葛启斌等[12]认为F16通道和F32的肾造瘘道所致的瘢痕体积及其所占整个肾皮质体积的百分率比较差异不显著，两种通道对于肾实质的创伤也都很小。钬激光对输尿管腔内出血、息肉、狭窄可同时处理，这也是目前肾穿刺造瘘联合输尿管镜下气压弹道碎石术存在的问题，笔者认为必要时可以联合钬激光处理息肉。目前使用的FR 20无气囊导尿管作肾造瘘管，管腔略细，结石必须是相对粉末化方可自此排出，该导尿管无气囊，不能完全阻止少量结石粉末上移肾盂内，如果能有厂家合作生产壁薄带有气囊的导管更能显示该手术的优势。

本研究对传统输尿管镜下气压弹道碎石术进行改良，开展肾穿刺造瘘联合输尿管镜下气压弹道碎石术（A组），并与传统输尿管镜下钬激光碎石术（B组）比较治疗效果和安全性。结果表明，A组患者的手术时间、一期清石率、排石时间、术后发热率、输尿管狭窄发生率均优于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，肾穿刺造瘘联合输尿管镜下气压弹道碎石术对于输尿管下段较大结石碎石有较好的临床效果，尤其是输尿管下段结石合并肾结石需要行经皮肾镜取石者，尤其是在没有输尿管软镜、经济实力不允许使用输尿管软镜、一次性输尿管堵塞器和一次性套石篮的医院更有优势，值得大力推广。

参考文献

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（收稿日期：2018-11-15）