陈新荣　解英　王平

【摘要】 目的：探讨前壁切除并修补术减少凶险性前置胎盘并植入保留子宫出血量的研究。方法：选择2015年1月-2018年6月收治的70例凶险性前置胎盘并植入患者，按随机数字表分组。对照组进行保守手术方法，观察组进行前壁切除并修补术。分析治疗效果;输血总量及失血总量、手术和住院的时间;手术前后患者应激水平;进入ICU患者比例。结果：观察组治疗总有效率（100%）高于对照组（80.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。手术前两组应激水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;手术后观察组应激水平优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组输血总量及失血总量、手术及住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组进入ICU患者占比（8.57%）低于对照组（25.71%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：凶险性前置胎盘并植入患者行前壁切除并修补术效果确切。

【关键词】 前壁切除并修补术; 凶险性前置胎盘并植入; 保留子宫; 出血量; 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.12.067 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）12-0-02

凶险性前置胎盘是一种产科疾病，患者有较为危重的病情，而胎盘植入是一种较为严重的并发症，多见于妊娠晚期剖宫产[1-2]。目前随着剖宫产次数的增加，前置阴道胎盘和植入的可能性也相应增加，这可能导致剖宫产术中和术后大量出血，这对孕产妇健康和生命安全构成严重威胁。本研究分析了前壁切除并修补术减少凶险性前置胎盘并植入保留子宫出血量的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月-2018年6月收治的70例凶险性前置胎盘并植入患者，随机数字表分组。观察组35例，年龄26～42岁，平均（31.55±5.61）岁;体重指数18～26 kg/m2，平均（23.64±4.41）kg/m2;分娩孕周36～39周，平均（36.41±1.52）周;孕次1～6次，平均（4.52±1.35）次;产次1～3次，平均（1.64±0.56）次;一次剖宫史30例，两次剖宫史5例;完全性前置胎盘21例，部分性前置胎盘9例，边缘性5例。对照组35例，年龄25～42岁，平均（31.78±5.21）岁;体重指数18～27 kg/m2，平均（23.45±4.35）kg/m2;分娩孕周36～39周，平均（36.89±1.68）周;孕次1～6次，平均（4.42±1.21）次;产次1～3次，平均（1.61±0.78）次;一次剖宫史31例，两次剖宫史4例;完全性前置胎盘21例，部分性前置胎盘8例，边缘性6例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

对照组进行保守手术方法，采取不干预方式，胎儿娩出后在近胎盘部位结扎脐带。观察组进行前壁切除并修补术。取平卧位，在腹部将切口纵行切开，明确胎盘附着的部位，该过程根据诊断结果严格操作。术中避开胎盘，切口在子宫体横行部位，将膀胱下推，胎儿娩出之后捆绑子宫下段，给予封堵腹主动脉以减少出血，从腹腔将子宫提出，观察胎盘附着位置，明确胎盘附着部位，了解胎盘植入的深度等，对于深肌层或者穿透的植入需要将胎盘和子宫前壁下段被胎盘侵蚀破坏的薄弱部分全部切除，给予子宫下段肌层八字加固缝合，缩小子宫下段无效收缩面积。对于浅肌层植入则可钝性分离胎盘，并对出血创面间断缝合或者八字缝合。尽可能清除残余胎盘组织。并检查创面有无出血，若无显著活动性出血，可在子宫下段局部放置宫腔球囊进行压迫止血之后连续缝合子宫体部肌层和剩下的子宫下段肌层，关闭宫腔，重建子宫，最大限度保留子宫。若未穿透性胎盘植入联合浸润膀胱壁，则切除部分膀胱，手术结束之后放置引流管，对腹腔出血情况进行观察。

1.3 观察指标及疗效判定标准

分析比较两组治疗效果，输血总量及失血总量、手术及住院时间，手术前后患者应激水平，进入ICU患者比例。疗效判定标准：显效，病灶消失，无严重并发症，无须切除子宫;有效，症状好转，病情改善;无效，不满足显效、有效标准。总有效率=显效率+有效率[3]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

观察组治疗总有效率（100%）高于对照组（80.00%），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 应激水平

手术前两组应激水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;手术后观察组应激水平优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 输血總量及失血总量、手术和住院的时间

观察组输血总量及失血总量、手术及住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 进入ICU比例

观察组进入ICU患者3例，占比8.57%，对照组进入ICU患者9例，占比25.71%，观察组低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.934，P=0.021）。

3 讨论

近年来，剖宫产次数增多，相应增加了前置胎盘和植入阴道的发生率，导致剖宫产术后出血，严重威胁孕产妇健康和生命安全。在治疗方面，前壁切除和修复比传统的保守手术更有效，以降低前置胎盘的风险和植入子宫出血量。

胎盘前置胎盘或植入胎盘的发生主要原因是有子宫手术史的患者会对子宫内膜造成损伤，导致切口部位瘢痕愈合不良，使胎盘和绒毛容易侵入肌层，导致前置胎盘联合胎盘植入[4]。而前剖宫产是前置胎盘植入的一种危险因素。剖宫产术中的子宫切除术会导致母亲失去生育能力，严重影响生活质量。因此，前置胎盘合并胎盘植入术后保留子宫的手术方案在围手术期处理中具有重要的临床意义，其采用腹部纵切口，便于切口扩展，有利于手术顺利开展。另外，在手术治疗前已经确定了患者胎盘的具体位置。它可以避免胎盘的附着部分，采用子宫的横切口进行手术，可快速娩出胎儿，避免大量失血;当胎儿被送到患者的子宫时快速缝合子宫切口有利于减少失血[5-7];此外，在胎儿分娩或与子宫下部相连的橡皮管后暂时关闭腹主动脉可以最大限度地减少子宫出血;最后，考虑到前者大部分胎盘和胎盘都植入了子宫下部的切口。因此，在从子宫移除胎儿后，植入胎盘，并将胎盘植入深层肌肉层或穿透胎盘中。不建议强行剥离植入区域前壁下部的胎盘，并考虑子宫的整个前壁及胎盘和植入部位，采用宫腔内球囊填塞后出血的胎盘剥离表面进行压迫可减少出血量，缝合后子宫切口，子宫内膜异位症患者可最大程度地保留。如果患者伴有膀胱浸润，则可清除残留的胎盘组织并移除部分膀胱。凶险性前置胎盘并植入患者行前壁切除并修补术可减少患者子宫出血量，并最大限度地保留患者的子宫[8-12]。

本研究中，对照组进行保守手术方法，观察组进行前壁切除并修补术。结果显示，观察组治疗效果、应激水平、输血总量及失血总量、手术及住院时间、进入ICU患者比例均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，凶险性前置胎盘并植入患者行前壁切除并修补术效果确切。

参考文献

[1]闫珺，武海英，胡文笳，等.超声引导下腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产术中的应用价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2018（11）：1115-1117.

[2] Bonakdar E，Edriss M A，Bakhtari A，et al.A Physiological，Rather Than a Superovulated，Post-Implantation Environment Can Attenuate the Compromising Effect of Assisted Reproductive Techniques on Gene Expression in Developing Mice Embryos[J].Molecular Reproduction and Development，2015，82（3）：191-206.

[3]戴然，桑秀丽.子宫动脉栓塞术对凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者的疗效[J].中国临床医生杂志，2018，46（10）：1226-1228.

[4]陈陶玲，李银华，张小英.产前超声检查在前置胎盘及植入孕妇分娩大出血预测中的临床应用价值[J/OL].心电图杂志：电子版，2018，7（03）：27-30.

[5]杨丽华.用超声检查对凶险型前置胎盘合并胎盘植入孕妇的病情进行诊断的效果分析[J].当代医药论丛，2018，16（18）：164-165.

[6]杨艳.子宫前壁切除及修补术治疗凶险性前置胎盘并胎盘植入42例[J].首都食品与医药，2018，25（13）：24-25.

[7] Costa M A，Fonseca B M，Teixeira N A，et al.The endocannabinoid anandamide induces apoptosis in cytotrophoblast cells：Involvement of both mitochondrial and death receptor pathways[J].Placenta，2015，36（1）：69-76.

[8]易仲蓉，李曼榕，马晓燕.子宫前壁切除及修补术治疗凶险性前置胎盘并胎盘植入[J].大医生，2018，3（4）：62，77.

[9] Ospina-Prieto S，Chaiwangyen W，Pastuschek J，et al.STAT5 is Activated by Epidermal Growth Factor and Induces Proliferation and Invasion in Trophoblastic Cells[J].Reproductive sciences，2015，22（11）：1358-1366.

[10]劉月改，王文娟，张新，等.凶险性前置胎盘伴胎盘植入子宫前壁下段部分切除二例[J].中国妇产科临床杂志，2017，18（6）：556-557.

[11]王志坚，曹艳文，孟凡良，等.子宫前壁切除及修补术治疗凶险性前置胎盘并胎盘植入疗效研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2017，33（9）：970-974.

[12] Haeger J D，Hambruch N，Dantzer V，et al.Changes in endometrial ezrin and cytokeratin 18 expression during bovine implantation and in caruncular endometrial spheroids in vitro[J].Placenta，2015，36（8）：821-831.

（收稿日期：2018-11-27）