雷荣强 钱林学* 胡向东 郑少婷

腱鞘巨细胞瘤是关节或腱鞘滑膜呈结节状增生形成的肿物，好发于手及足部，在手部的发病率仅次于腱鞘囊肿[1]。腱鞘巨细胞瘤早期常为无痛隐匿性生长，患者常常忽视，医生往往误诊，当出现手指伸屈受限等症状时，手部肌腱或关节已受损，增加了手术难度，不利于手部功能术后康复。尽管目前将腱鞘巨细胞瘤归为良性肿瘤，但有报道认为，部分病灶有恶变潜能，呈进行性生长，可对关节造成侵蚀性破坏，而手术切除是目前唯一治疗手段[2]。因此，早期及时发现及诊断对于患者的手部关节、肌腱术中保护及术后康复尤为重要，临床需要一种便捷、高效及廉价的影像学诊断方法。

高频彩色多普勒超声检查可以实时清晰观察软组织层次结构及血流情况，并具有无痛、无创、价格低廉、检查方便等优点。本研究回顾性分析24例经手术病理证实的腱鞘巨细胞瘤的高频彩色多普勒超声图像特征，以探讨其诊断价值，提高诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月至2018年5月在北京友谊医院就诊的24例腱鞘巨细胞瘤患者，其中男性9例，女性15例；年龄14～80岁，中位年龄32岁；均以发现手部无痛性肿块而就诊，其中8例伴有手指屈伸受限，所有患者术前均行超声检查，经手术病理证实为腱鞘巨细胞瘤。

1.2 仪器设备

采用iU 22型彩色多普勒超声诊断仪(荷兰飞利浦公司)，探头频率5～12 MHz；Logic9型彩色多普勒超声诊断仪(美国通用电气公司)，探头频率15 MHz，设置为肌骨模式。

1.3 检测方法及观察项目

将患手置于检查床上，探头探查肿块处及周围肌骨组织，调节增益补偿按钮，使软组织层次结构清楚显示。采用横切、纵切及斜切扫查手法，观察目标病灶的回声、位置、大小以及形态。配合轻压手法观察病灶与关节、肌腱的相互关系，以及彩色血流信号显示情况。嘱患者屈伸手指，观察病灶是否随肌腱运动而移动。

2 结果

2.1 病灶部位及范围

本研究24例患者中右手16例，左手8例；23例为单发病灶，1例术后证实为多发病灶；拇指7例，食指11例，中指3例，无名指1例，小指1例，手掌1例。病灶范围约0.3 cm×0.5 cm～3.5 cm×1.3 cm。

2.2 高频彩色多普勒超声声像图

经术后病理证实的24例腱鞘巨细胞瘤的超声表现：边界清晰，形态规则13例，不规则11例，且不规则形11例均为包绕手指生长，邻近骨皮质可见缺损(见图1)。

图1 腱鞘巨细胞瘤包绕指骨生长声像图

肿块内部回声均为不均质低回声；彩色多普勒血流成像，13例肿块内部显示较丰富的血流信号(见图2)。

注：图中A为呈不均质低回声结节；B为丰富血流信号。

有8例显示点状血流信号，3例肿块内部无明显血流信号。脉冲多普勒可记录到低流速动脉血流频谱，流速5～16 cm/s。24例中术前误诊4例，其中1例术前误诊为腱鞘囊肿，3例误诊为腱鞘纤维瘤，正确诊断20例(20/24)。实时高频超声观察，所有病灶均未随手指肌腱运动而移动，1例可见骨皮质破损(见图1)。

2.3 肿块及病理

24例病灶经手术切除，肿物切面呈灰白或灰黄色，颜色不均匀，包膜多完整。镜下病理特征为梭形细胞构成之肿瘤组织中散在分布大量的多核巨细胞，泡沫细胞，慢性炎细胞及含铁血黄素，纤维组织增生(见图3)。

3 讨论

腱鞘巨细胞瘤是一种生长活跃的软组织肿瘤，病因不清，可能与外伤、炎症或胆固醇代谢紊乱等因素有关，占所有软组织肿瘤的1.6%[3]。腱鞘巨细胞瘤好发于手及足部，尤其手部。有文献报道常见于青壮年女性，常生长在手指关节旁、肌腱周围，包绕手指生长[4]。腱鞘巨细胞瘤可以造成手指功能障碍，手术切除是唯一有效治疗方法。本病可呈多灶性生长，不易彻底切除，造成术后较高的复发率(约为10%～44%)[5]。部分病例还具有恶变潜能，可以侵蚀相邻骨皮质，破坏关节。故临床上早期发现、早期治疗，以减少病变对手部肌骨关节的损坏，利于术中保护正常结构及术后康复。

目前，临床上观察软组织肿物的影像学方法有磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和超声检查。在MRI中，腱鞘巨细胞瘤常表现为T1WI呈等信号，T2WI呈高低混杂信号[6]。但是MRI检查价格昂贵，检查耗时长，不便捷，不能广泛应用于众多基层医院。随着超声技术的发展，高频彩色多普勒超声对浅表组织的分辨率越来越高，可以多切面、多角度的清晰显示软组织层次结构，同时可以观察血流情况，还可以实时观察病灶在肢体运动中与周围解剖结构的关系。

本研究回顾性分析了24例手部腱鞘巨细胞瘤的高频彩色多普勒超声图像，其超声特征为：①位于手部关节或肌腱旁，与关节、肌腱关系密切，但并不随肌腱运动而移动，是因为腱鞘巨细胞瘤来源于腱鞘而非肌腱[7]；②呈现为边界清晰的低回声实性结节，形态呈规则或不规则形包绕指骨，当病灶长入关节间隙或包绕肌腱时往往形态不规则，病灶内部回声不均匀，正好反映了病灶组成成分的多样化；③彩色多普勒显示多数病灶内见丰富血流信号，部分病灶内见点状血流信号，少数病灶内未见明确血流信号。

本研究未发现血流供应固定模式，脉冲多普勒测得均为低速血流。腱鞘巨细胞瘤是生长活跃的软组织肿瘤，病灶内部理应有血流信号，少数病灶内未探及血流信号，是否与病灶内血流流速偏低或仪器设置有关，以及引入超声造影技术是否能解决这一问题，还有待进一步研究探讨。高频超声可以观察到病灶对旁边骨质、关节的破坏[8]。本研究中有1例可以观察到邻近骨皮质的破坏。有4例病灶误诊，1例因为内部回声极低，后方回声增强，加之内部血流信号不明显，误诊为腱鞘囊肿[9]。腱鞘囊肿是手部最常见的浅表肿物，好发于手腕背侧和手指关节旁，内部为囊性表现，一般呈无回声，有时可见分隔。囊液粘稠时可呈现低回声，彩色多普勒未见血流信号。值得注意的是，部分腱鞘巨细胞瘤病灶内血流信号显示不明显，应仔细观察、予以鉴别，必要时结合超声造影技术予以研究。本研究中还有3例误诊为腱鞘纤维瘤。腱鞘纤维瘤是一种少见的发生于腱鞘的良性纤维母细胞和(或)肌纤维母细胞增生性肿瘤。赵一冰等[10]报道，在临床与影像学上，腱鞘巨细胞瘤和腱鞘纤维瘤非常相似，无法区分，需要病理明确诊断。甚至有学者认为二者为组织学同源病变，即使目前难以鉴别，本研究认为，高频彩色多普勒超声尚可为二者的手术实施或病理学取材提供指引和帮助。

手部腱鞘巨细胞瘤往往隐匿性生长，早期容易被忽视或误诊，得不到及时有效的治疗。通过分析研究其超声特征，运用高频彩色多普勒超声技术可以对手部腱鞘巨细胞瘤进行早期筛查和诊断。该技术可以实时动态观察到病灶大小、数目、位置与周围组织关系，对于手术方案的选择、病理取材、预后判断都具有指导价值，且该技术具有方便快捷、可靠、低廉等优点，适合临床应用。