基层医院普通外科住院医师规范化培训实践与探索

2019-06-28刘建刘春庆冯艳玉刚君刘双

中国现代医生 2019年11期

刘建　刘春庆　冯艳玉　刚君　刘双

[摘要] 住院医师规范化培训（以下简称“住培”）过程中，很多基层医院面临指导医师带教经验不足，培训重点不明确、考核不规范等问题。作为基层医院，我院有二十余年的外科住培经验。普通外科是外科学的基础，也是外科住培轮转时间最长的科室。为提高普通外科住培质量，本院采取了一些卓有成效的措施，主要包括：强调普通外科在住培中的重要性;提高指导医师的带教能力，增加带教积极性;要求住院医师充分参与科室各项工作，调动工作及学习积极性;开展临床思维及外科基本操作的训练;严格进行各项考核，包括日常考核、出科考核、年度考核等。

[关键词] 普通外科;住院医师规范化培训;临床思维;外科基本操作;考核

[中图分类号] R6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）11-0148-04

Practice and exploration of general surgery residents standardized training in primary hospitals

LIU Jian1 LIU Chunqing1 FENG Yanyu1 GANG Jun2 LIU Shuang2

1.Department of General Surgery，Daxing Teaching Hospital，Capital Medical University，Beijing 102600，China;2.Department of Science and Education，Daxing Teaching Hospital，Capital Medical University，Beijing 102600，China

[Abstract] In the process of standardized training for residents（hereinafter referred to as “residential training”）， many primary hospitals face problems such as lack of experience in guiding physicians， unclear training focus， and irregular assessment. As a primary hospital， our hospital has more than 20 years of experience in general surgery residents standardized training. General surgery department is the basis of surgery， and it is also the department with the longest rotation time. In order to improve the quality of general surgery， we have taken some effective measures including emphasizing the importance of general surgery in residential training， improving the ability of guiding physicians to teach， increasing the enthusiasm of teaching， requiring residents to fully participate in the department work， mobilizing work and study enthusiasm， carrying out training in clinical thinking and basic operation of surgery， and strictly carrying out various assessments， including daily assessment， examination， and annual assessment.

[Key words] General surgery department;Standardized training for residents;Clinical thinking;Basic operation of surgery;Assessment

住院医师规范化培训（以下简称“住培”）着力于提高住院医师的临床水平和医疗服务质量，是我国医疗体制改革的重要举措之一[1]，是培养合格临床医师的必经途径[2]。住培过程中，很多基层医院面临指导医师带教经验不足，培训重点不明确、考核不规范等问题。作为北京市区级医院，我院从1998年开始开展住培工作，2006年9月份通过了“北京市普通外科住院医师培训基地”基本合格的评审，有二十余年的外科住培经验，近年来培训质量不断提高。作为普通外科指导医师及外科基地管理人员，本人参与了住培学员招生、管理、日常培训、各种考核及结业考核的全过程，积累了一些经验与体会，现报道如下。

1 普通外科在住培过程中的重要性

普通外科是外科的重要组成部分，是外科学的基礎[3]，在北京协和医院也称为“基本外科”，涉及病种多，与较多学科存在交叉，基本操作量大且多数相对简单，非常适合锻炼住院医师的临床思维能力、基本操作能力与临床沟通能力，是外科规培最重要[4]、轮转时间最长的科室。在普通外科的轮转属于“打基础”阶段，该阶段养成的一些思维方法与操作技能习惯可能影响整个执业生涯。

住院医师轮转期间应严格要求自己，勤学好问，积极、主动参与各项诊疗、教学等活动。不能只知道疾病的病因、临床表现，还应联系相关解剖学、病理生理学等知识，做到知识的融会贯通;不能只满足于完成了某一项操作，还应知道其适应症、并发症及防治措施;不能只满足于得出了某个诊断，还应通过临床思维的过程除外某些疾病。通过不断学习、反复训练，力争奠定扎实的理论知识，养成规范化的基本操作技能习惯、娴熟正确的应用临床思维方法[5]。

2 提高指导医师的带教能力，增加带教积极性

2.1 提高指导医师的带教能力

指导医师队伍建设一直是住院医师规范化培训工作中一个举足轻重而又相对薄弱的环节[6]，是住培实施的关键[2]。为提高住培质量，首先需要有一支合格的指导医师队伍，其能力或带教水平是保证住培效果的前提。我院制定了详细的指导医师资格准入制度，规定了指导医师的基本条件，如“主治医师以上、本科以上、热爱教学、临床经验丰富”等，多数指导医师为科室中青年骨干，临床经验丰富，同时具备一定的教学与科研能力。上岗前需要接受培训，主要涉及住培相关制度及要求、带教技巧等。医院会定期选派指导医师参加北京市及首都医科大学举办的专项培训，比如教学查房、出科考核、专项教学方法等，也会不定期参加全国性及国际性住培相关会议。

2.2增加指导医师的带教积极性

多数指导医师为科室中青年骨干，临床工作繁重，可能还承担一定的科室管理、科研等任务，如何督促其抽出时间认真带教？单纯依靠指令式安排显然效果不佳，应明确指导医师的职责与权力，并建立奖惩机制。客观、全面统计指导医师的教学工作量，包括带教形式、带教时间、其他各种教学及考核活动，并由住院医师对其带教质量进行反馈。教学工作量、住院医师反馈作为评选优秀教师、科室评优选先、晋升职称的重要依据，并给以物质奖励;对住院医师普遍反映能力欠佳者不再续聘。另外，带教过程中指导医师能发现自己知识体系中欠缺或掌握程度不够的环节，进而促使其不断学习、强化，指导医师的能力也获得了提高[7]。

3住院医师充分参与科室工作

3.1入科前教育

住院医师入科时先接受入科前教育，内容包括科室基本情况、人员构成、规章制度、诊疗常规、教学及科研情况、住培注意事项等。轮转住院医师与本科室住院医师基本享有同等权利与义务，包括日常工作安排、值班、奖金分配、参与科室各项学习及文娱活动等。

3.2充分参与临床工作，融入科室

住培大纲规定住院医师应独立管理一定数量的床位，然而实际执行过程中很多医院的住院医师管理床位数偏少，未达到“独立管理”的要求，表现为住院医师每天机械执行上级医师的医嘱，缺乏主观能动性。这样做的初衷可能是“降低医疗风险”，但住院医师得不到足够的锻炼，无法独立值班、管理复杂患者，培训效果差强人意。

本院通过执业医师资格考试的住院医师需要独立管床、开立医嘱、独立值班，未通过执业医师考试的住院医师在上级医师的指导下进行上述临床工作，让其感受到临床工作的“压力”，并从中获得“满足感”与“成就感”，并发现自己的不足之处，进而充分发挥其主观能动性，激发其努力工作、主动学习的动力。需要指出的是，指导医师应该熟知每名住院医师的基本情况、各方面能力，时刻“放手不放眼”，发现错误及时指出，避免医疗差错。通过一段时间的锻炼，多数住院医师获得了“岗位胜任力”，就可以“分担”指导医师的临床工作，使指导医师能将更多的时间与精力投入到教学、科研等工作中，而住院醫师的各项技能也得到充分训练，达到“既使用，又培养”的“双赢”目的。

3.3参与教学、科研工作

除承担住培工作外，普通外科还承担了医学生的实习任务。我们通常由住院医师带教实习医师，培养住院医师的教学能力。通过带教还能促使住院医师努力学习，完善自己的知识体系，规范基本操作技能。我们还允许住院医师参与科室临床研究，如资料的收集、文献检索等，以培养其科研意识及科研能力，为今后工作奠定基础。

4外科基本功的训练

住培阶段最重要的任务之一就是训练住院医师的外科基本功，为今后的执业生涯打下坚实的基础。外科基本功内涵广泛，下面重点介绍临床思维及外科基本操作方面的训练。

4.1临床思维的训练

临床思维主要是以患者为中心，应用各学科综合知识，采集病史、体格检查、实验室检查，与患者的实际情况相结合，对最佳信息和证据进行充分利用，综合判断和分析多方面的信息，对诊断进行鉴别，制定出有效、安全、合理的个性化诊疗方案，并不断进行修正和反馈，最后对思维过程进行整合和执行[8]。住培阶段是医师建立临床思维的黄金时期[9]。

4.1.1 临床思维的训练方法我们要求住院医师必须亲自系统、详细的询问病史、查体，收集第一手临床资料，并将临床所见与基础知识进行关联，通过基础知识（如组织胚胎学、解剖学、病理生理学等）的梳理、关联能够“推导”或“解释”患者所出现的临床症状、体征、辅助检查。反之，当临床上碰到某些典型症状、体征及辅助检查时引导学生寻找其发生机制。通过反复实践，不断训练，深层次理解疾病的发生、发展。当术中所见与术前诊断不符时，需要再次仔细回顾术前被忽略的病史、体征或辅助检查方面的信息，避免或减少出现类似失误，最终养成科学严谨的临床思维方法[10]。

书写并修改病历、教学查房、病例讨论、以问题为导向的教学法等教学手段都有助于训练临床思维[11]。具体内容方面，本文认为外科急腹症的诊断与鉴别诊断非常有助于临床思维的训练，同时也是住院医师必须掌握的内容。急腹症的辨识过程中，住院医师需要具备一定的医学基础知识，如解剖学及组织胚胎学方面的知识;需要熟知腹痛的分类及机制（五种类型的腹痛：炎症性疼痛、痉挛性疼痛、穿孔性疼痛、缺血性疼痛、出血性疼痛;三种性质的腹痛：内胀痛、牵涉痛、壁层腹膜痛）;需要理解同一种疾病可以几种类型或性质的腹痛并存，而同一种疾病的不同阶段可以是不同类型或性质的腹痛;形成初步诊断后还需要分析、鉴别，除外其他疾病。

4.1.2 诊断及治疗过程中临床思维的运用诊断（问诊、查体、辅助检查的选择）及治疗过程（选择何种治疗方法、如何实施）中均需要运用正确的临床思维。诊断过程中，需要寻求确诊的证据并排除其他疾病，两者缺一不可。问诊时，应询问有无鉴别意义的阴性症状，充分考虑患者年龄、性别、诱因、加重与缓解因素、对治疗的反应、生活习惯、既往史等，必要时补充问诊，多次确认。查体时，能快速、准确采集患者有确诊价值的体征，不遗漏有鉴别价值的阴性体征。很多疾病通过运用正确的临床思维，单纯通过问诊、查体即可明确诊断，无需辅助检查，或者辅助检查意义不大。如体表肿物的诊断，通过视诊、触诊，充分了解肿物所在层次、与皮肤及深层组织关系、所在身体部位、大小及质地等，多数情况下就能明确诊断，估计手术难度及风险，术后可能出现的并发症等。治疗过程中，需要综合考虑患者病情、年龄、一般情况、合并症、经济情况等选择恰当治疗方式，尤其是对于一些诊断不明的患者;术中应全面探查、评估，结合患者病情、可能的预后及并发症进一步确认手术方式。

4.2外科基本操作的训练

外科基本操作的训练包括理论学习及模拟训练、临床实践两部分，前者是理论基础，是必不可少的环节。

4.2.1 理论学习及模拟训练住院医师入科后我们会组织外科基本操作的理论学习与讲座，包括换药、拆线、导尿、腹穿、胸穿、锁骨下静脉穿刺置管、腹腔脓肿置管引流、腰穿、乳腺肿物穿刺活检等基本操作的操作技巧、注意事项、并发症的防治等，并观看相关视频，不断强化。随着医学模式的转变、医疗法规的实施及患者自我保护意识的提高，“台上”机会越来越少，在此背景下模拟教学应运而生＼。模拟教学通过各种模拟教学设备，创设模拟临床情境，创造了实践操作机会，其直观、清晰、可多次重复，显示了教学上的优势[12]。指导医师应督促住院医师借助各种模拟教学设备进行练习，如腹腔镜下抓持、切开、缝合、打结等，培养腹腔镜下双手配合、手眼配合、视觉的转换、纵深感的感知[13]。

4.2.2 临床实践指导医师应尽可能为住院医师提供真实操作机会，在保证医疗安全的前提下，放手不放眼，容许住院医师的“笨拙”与“慢”，多一些鼓励与表扬。术中可先从打结、缝合开始，逐渐过渡到某一层次的缝合、关腹、肿物切除、开腹等操作。也可将复杂手术或操作分解为不同模块[14]，由易到难，逐渐练习、培养。手术完毕后，督促住院医师总结经验，指出手术过程中需要改进的地方，促使其不断提高手术技能。除掌握基本操作及手术的要领外，还需要让住院医师知晓手术适应症、手术时机，即什么样的患者、在何种情况下才能实施该种手术[3，15]，这决定着治疗的方向是否正确，患者能否从手术中获益的问题，重要性要大于手术要领本身。

5 严格进行各项考核

住培考核评价是住培工作中的重要组成部分，也是鉴定与保证培养成效的核心环节，是落实培训内容的重要保障。我国住培起步较晚，尚未形成统一的、规范的住培评价体系，不同地区、医院之间差异较大，且很多医院的考核评价流于形式[16]。我院经过多年探索，参考北京市其他医院的考核方法，形成了相对成熟的考核体系，具体包括以下方面。

5.1日常考核

住院医师轮转过程中进行，包括每月考勤情况、参加各种学习活动出勤情况（如各种讲座、教学查房、技能培训等）、书写病历情况、登记手册填写情况、Mini-CEX（mini-clinical evaluation exercise）[17]等。评估人员包括科室考勤員、外科基地管理人员、指导医师等。日常考核的主要目的在于督促住院医师参加各种学习，认真填写登记手册，发现住院医师病例书写、临床思维、操作技能等方面的不足，并及时纠正，促进其不断提高。

5.2出科考核

出科考核是住院医师规范化培训过程管理的重要环节[18]，通常在出科前1周内由科室考核小组成员组织、执行。《北京地区住院医师规范化培训考核手册》规定出科前需要考核的项目包括：考勤、医德医风（服务态度、医患关系、工作责任心、医疗作风、廉洁行医、团结协作等）、日常工作考核（处理一般患者的能力、抢救危重患者的能力、诊治疑难患者的能力、临床思维能力、教学能力）、临床能力考核（包括管理病种数和数量、病例质量、接诊患者、技能操作、门诊处方/病房医嘱）、理论考试等。考勤、医德医风、日常工作考核、管理病种数和数量等项目根据患者平时表现确定优良等级或打分。目前很多医院都采取了类似的考核形式，并给不同内容赋予了不同分值，以具体分值量化住院医师的综合表现[19]。

出科前需要考核的项目包括：接诊患者（问病史、查体）、书写病历、技能操作、理论考试。考核小组提前准备患者、考核用品，由2名以上指导医师监考，接诊患者、技能操作分别打分，取平均分值;理论试卷要求有一定更新，不能用一套试卷考核不同时期出科的住院医师。考核完毕后，需要向住院医师反馈，反馈内容包括考核中发现的优点与错误，今后需要改进的不足之处等。

5.3年度考核

为检验住院医师本年度培训学习质量，医院每年底组织住院医师年度考核，主要针对第二、第三年轮转住院医师。年度考核采用“五站式”考核形式，内容包括接诊患者（问诊、查体）、辅助检查、书写首次病程记录、口试、理论考核等。年度考核成绩作为评选优秀住院医师的重要依据。

通过上述三方面的考核，能从不同方面、在不同阶段评估住院医师，其他医院也有上述类似考核[20，21]，有的医院对表现良好者给予物质奖励，起到了很好的激励作用[21]。

6 现状与不足

普通外科规培过程中，基层医院的优势在于常见病、多发病数量多，基本手术及操作机会多，能基本满足规培的要求。结合我院实际情况，经过多年来的长期坚持、不断探索与改进，我院外科基地住培学员数量不断增加，一阶段考试通过率也不断提高。但目前仍存在诸多短时间内无法彻底解决的问题，如部分住院医师积极性不足、临床操作机会仍然偏少、部分指导医师能力欠佳、考核标准缺乏同一性与考核题库有待进一步完善等。

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