刘国勤 于瑞霞

[摘要]目的 探讨原发性高血压患者合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）与脂联素（APN）及胰岛素抵抗（IR）的关系。方法 选取2015年5月～2016年6月潍坊市寒亭区人民医院收治的67例原发性高血压患者作为研究对象，根据是否合并有NAFLD分为脂肪肝组（n=33）和非脂肪肝组（n=34）。比较两组患者的体重指数（BMI）、空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、谷丙转氨酶（ALT）等指标水平，用酶联免疫吸附法（ELISA）测定法检测两组患者血清APN浓度，放免法测定空腹胰岛素（FINS），采用稳态模型（HOMA-IR）法评估IR，并进行比较。结果 脂肪肝组的BMI、FBG、TC、TG、LDH-C、ALT、FINS、HOMA-IR均高于非脂肪肝组，而脂肪肝组的HDL-C、APN水平低于非脂肪肝组，差异有统计学意义（P<0.05）。APN与SBP、DBP、TG、HbA1c、FINS、HOMA-IR均成负相关（r=-0.48、-0.36、-0.44、-0.31、-0.32、-0.34，P<0.05）。结论 原发性高血压患者合并NAFLD与APN及IR密切相关。

[关键词]高血压；非酒精性脂肪肝；脂联素；胰岛素抵抗

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（a）-0037-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship among insulin resistance， adiponectin （APN） and non-alcoholic fatty liver disease （NAFLD） in patients with essential hypertension （EH）. Methods A total of 67 patients with EH treated in Weifang Hanting District People′s Hospital from May 2015 to June 2016 were selected as the subjects， and divided into EH+NAFLD group （with NAFLD， n=33） and EH group（without NAFLD， n=34）. The indicators including body mass index （BMI）， fasting blood glucose （FBG），total cholesterol （TC）， triacylglycerol （TG）， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， high density lipoprotein cholesterol （HDL-C）， alanine aminotransferase （ALT） were compared between the two groups. The APN was determined by enzyme-linked immunosorbentassay （ELISA）， fasting insulin （FINS） were determined by radioimmunoassay， and IR was assessed by homeostasis model assessment-insulin resistance （HOMA-IR） test. Results The levels of BMI， FBG， TC， TG， LDH-CH， ALT， FINS， HOMA-IR in EH+NAFLD group were higher than those in EH group， and the levels of HDL-C and APN in EH+NAFLD group were lower than those in EH group （P<0.05）. The level of ANP was negatively correlated with SBP， DBP， TG， HbA1c， FINS and HOMA-IR in patients with EH （r=-0.48， -0.36， -0.44， -0.31， -0.32， -0.34， P<0.05）. Conclusion NAFLD in patients with EH is closely related to APN and Insulin resistance.

[Key words] Hypertension； Non-alcoholic fatty liver disease； Adiponectin； Insulin resistance

高血壓是最常见的心血管疾病，非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是以肝细胞脂肪变为主要特征的临床综合征，近年来高血压合并NAFLD的发生率显著上升[1]。肝脏作为人体重要的内分泌器官，不仅可以分泌影响胰岛素敏感性的脂肪因子，如脂联素（APN）和内脂素等，同时也是联系2型糖尿病、腹型肥胖、脂肪肝和胰岛素抵抗（insulin resistance， IR）等病症的重要纽带[2-3]。NAFLD和高血压两者均与IR有密切关系。APN是脂肪细胞特异性分泌的细胞因子，具有增加脂肪酸氧化、促进葡萄糖摄取、改善IR及抗动脉粥样硬化等作用[4]，是调节代谢综合征病理过程的中心环节，与肥胖伴随的2型糖尿病、高血压及血脂异常等密切相关，是将肥胖、冠心病、糖尿病与IR连接起来的桥梁。本研究旨在探讨原发性高血压患者合并NAFLD与APN及IR的关系，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年5月～2016年6月在我院心内科住院的67例原发性高血压患者作为研究对象，根据是否合并有NAFLD分为脂肪肝组（33例）和非脂肪肝组（34例）。脂肪肝组中，男19例，女14例；年龄42～85岁，平均（69.27±10.34）岁。非脂肪肝组中，男20例，女14例；年龄45～83岁，平均（68.48±10.32）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合高血压诊断标准参照中国高血压诊治指南2010[5]。②脂肪肝诊断标准参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2010年修订的NAFLD诊疗指南[6]。排除标准：①继发型高血压。②无酗酒史（每日摄入酒精量≥20 g）。③糖尿病、冠心病、甲状腺疾病、恶性肿瘤。④慢性肝病或病毒性肝炎、药物性肝损害、急慢性肾功能不全等。

1.2方法

所有患者于入院时测量身高、体重，计算体重指数（BMI），次日清晨抽取清晨空腹静脉血，行空腹肝脏超声检查。

1.3观察指标及评价标准

观察患者的空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDH-C）、高密度脂蛋白（HDH-C）及肝肾功能、APN、空腹胰岛素（FINS）、IR等。①BMI =体重/身高2 （kg/m2）。②APN测定采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法，试剂盒由北京康肽生物试剂公司提供，操作按试剂说明书严格进行。③用放射免疫法同批测定FINS。④采用稳态模型（homostasis model assessment，HOMA） HOMA-IR 法，行IR评估，公式为：HOMA-IR=FBG（mmol/L）×FINS（mU/L）/22.5。⑤腹部超声测定由固定专职彩超医师完成。具备以下腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝[6]：a.肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏：b. 肝内管道结构显示不清：c.肝脏远场回声逐渐衰减。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，不符合正态分布的计量资料转化为正态分布再行统计学分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，采用Pearson法进行直线相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床资料的比较

脂肪肝组与非脂肪肝组的血压水平、HbA1c比较，差异无统计学意义（P>0.05）；脂肪肝组的BMI、FBG、TC、TG 、LDH-C、ALT均高于非脂肪肝组，脂肪肝组的HDL-C低于非脂肪肝组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2兩组FINS、HOMA-IR及APN 的比较

脂肪肝组的FINS、HOMA-IR均高于非脂肪肝组，脂肪肝组的APN低于非脂肪肝组， 差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 APN与各因素的相关性

直线相关分析显示，APN与SBP、DBP、TG、HbA1c、FINS、HOMA-IR均成负相关（r=-0.48、-0.36、-0.44、-0.31、-0.32、-0.34，P<0.05）。

3讨论

随着生活水平的提高、生活习惯和饮食结构的改变以及超声等影像技术的广泛应用，NAFLD发病率和诊断率日益增高。当前，NAFLD已成为我国慢性肝病之首[7]。据报道，NAFLD在西方人群中的发病率为20%～30%[8]，而高血压病患者较正常人有更高的脂肪肝发病率[9]。NAFLD的发生、发展涉及到遗传、环境和生活方式的影响，其确切的发病机制争议很多，但目前认为与IR密切相关，是其发病的中心环节[10]。NAFLD已被认为是隐源性肝硬化的常见原因，最常见的病因是高脂饮食导致IR，从而诱发NAFLD的发生。

APN是脂肪组织所表达和分泌的多种产物中与IR关系最紧密的一个特异性细胞因子，是IR和NAFLD的保护因子。在肝脏，其可以增加非酯化脂肪酸（non-esterified fatty acid，NEFA）的β氧化，减少肝细胞内NEFA的从头合成，防止脂质积累。相关研究显示[11-12]，脂联素对肝脏炎症和纤维化起保护作用，能够延缓NAFLD 的病程。

本研究结果显示，脂肪肝组APN较非脂肪肝组明显降低（P<0.05），提示APN对NAFLD病程的发生发展起着重要作用。且同时显示APN与FINS HOMA-IR均成负相关（P<0.05）。IR的机制存在多种不同学说，包括炎性反应、氧化应激、线粒体功能缺陷、脂肪肝以及高胰岛素血症等[13-16]。APN能够改善IR，可能通过增加游离脂肪酸氧化， 从而增加胰岛素敏感性[17]。研究显示当体内APN含量下降，其氧化分解能力被削弱，未被分解的大量游离脂肪酸在体内堆积时可损害胰岛素介导的信号转导途径，诱发IR[18]；而当体内APN含量增加时，其可通过促进解偶联蛋白2、3和脂肪酸氧化酶的表达来改善IR。另外，APN和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）均由脂肪细胞分泌[19]，并且结构相似，能互相影响。APN水平的增加可以抑制脂肪细胞分泌TNF-α以及抑制TNF-α在IR信号中的作用，最终改善IR和减缓脂肪肝的发展[20]。

脂肪肝常常伴有高血压、高血脂、肥胖和糖尿病等症状，上述症状在医学界普遍被认为是IR在肝脏中的表现[21]。本研究结果显示，脂肪肝组患者的FINS、HOMA-IR较非脂肪肝组明显升高（P<0.05），提示NAFLD 患者确实存在一定程度的IR。IR时，激素敏感性较强的TG脂肪酶活性逐渐升高，从而使脂肪动员增加，导致高游离脂肪酸含量明显增加[22]。另外，各种原因所致的脂肪肝可促进胰岛分泌胰岛素，并且脂肪堆积的肝细胞对胰岛素产生抵抗，从而形成IR与脂肪肝的恶性循环[23]。

综上所述，原发性高血压患者合并NAFLD较不伴NAFLD有较低的APN和更显著的IR，因此对高血压患者伴NAFLD时通过提高机体APN水平并注意改善IR有重要的临床意义。

[参考文献]

[1]中国高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压防治指南（实用本）[J].中国心血管病杂志，2004，32（12）1060-1664.

[2]谢子一，冉慧，丁艳霞.2 型糖尿病伴非酒精性脂肪肝患者血清脂联素水平的变化[J].河南医学研究，2014，23（5）：37-39.

[3]王丹，刘晓芳，张莹.瘦素和脂联素检测对非酒精性脂肪肝的临床意义[J].实用医技杂志，2014，21（5）： 518.

[4]张同梅.脂聯素与多种疾病关系的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23（2）：4-6.

[5]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-616.

[6]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）[J].胃肠病学和肝病学杂志，2010，19（6）：483-487.

[7]Wang FS，Fan JG，Zhang Z，et al.The global burden of liver disease：the major impact of China[J].Hepatology，2014，60（6）：2099-2108.

[8]Bedogni G，Miglioli L，Masutti F，et al.Prevalence of and risk factors for nonalcoholic fatty liver disease：the Dionysos nutrition and liver study[J].Hepatology，2005，42（1）：44-52.

[9]Donati G，Stagni B，Piscagli F，et al.Increased prevalence of fatty liver in arterial hypertensive patients with normal liver enzymes：role of insulin resistance[J].Gut，2004，53（7）：1020-1023.

[10]闫洪领，张爱华，李慧琼，等.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的相关因素及其与胰岛素抵抗的关系[J].海南医学，2015，26（19）：2831-2833.

[11]Masaki T，Chiba S，Tatsukawa H，et al.Adiponectin protects LPS-induced liver injury through modulation of TNF-alpha in KK-Ay obese mice[J].Hepatology，2004，40（1）：177-184.

[12]Xu A，Wang Y，Keshaw H，et al.The fat-derived hormone adiponectin alleviates alcoholic and nonalcoholic fatty liver diseases in mice[J].J Clin Invest，2003，112（1）：91-100.

[13]Rule AD，Bailey KR，Lieske JC，et al.Estimating the glomerular filtration rate from serum creatinine is better than from cystatin C for evaluating risk factors associated with chronic kidney disease[J].Kidney Int，2013，83（7） ：1169-1176.

[14]Athyros VG，Alexandrides TK，Bilianou H，et al.The use of statins alone，or in combination with pioglitazone and other drugs，for the treatment of non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatitis and related cardio vascular risk.An Expert Panel Statement[J].Metabolism，2017， 71（6）：17-32.

[15]Schwartz GJ，Schneider MF，Maier PS，et al.Improved equations estimating GFR in children with chronic kidney disease using an immunonephelometric determination of cystatin C[J].Kidney Int，2012，82（2）：445-453.

[16]毕宇芳，刘宇.非酒精性脂肪性肝病与2型糖尿病关系及研究进展[J].内科理论与实践，2011，6（4）：265-269.

[17]Taniguchi A，Fukushina M，Ohya M，et al.Inter leukin6，adiponetcin，leptin，and insulin resistance in non obese Japanese type2 diabetic patients[J].Metabolism，2006，55（2）：258-262.

[18]田忠，李溪源，李异玲，等. 肥胖及非酒精性脂肪性肝病患者血清内脂素的变化及意义[J].中国医科大学学报，2011，40（4）：337-339.

[19]InoueM，MaehataE，YanoE，et al.Correlation between the adiponetin-leptin ratio and parameters of insulin resistance in patients with type2 diabetes[J].Metab Clin and Exp，2005，54（3）：281-286.

[20]闫泰山，刘杰.NAFLD儿童瘦素与脂联素检测的临床意义研究[J].中国妇幼健康研究，2014，25（5）：793-794.

[21]宜海杰.PCI 术前负荷剂量瑞舒伐他汀对心功能及cTnI、CysC水平的影响[J].西南国防医药，2017，27（1）：23.

[22]段霄燕，任晓兰，余建中.瑞舒伐他汀对急性冠状动脉综合征患者介入后血管内皮功能、血清炎症因子和预后的影响[J].重庆医学，2015，43（1）：52.

[23]魏良洲，杨正武.瘦素、胰岛素在非酒精性脂肪肝发病中的作用[J].临床肝胆病杂志.2006，22（1）：72.

（收稿日期：2019-01-02 本文编辑：闫 佩）