江川 聂晓红

【摘要】 目的 观察环磷腺苷葡胺对慢性肺源性心脏病（简称肺心病）合并心衰及快速心律失常患者脑钠肽（BNP）、心率的影响及临床疗效。方法 将85例住院肺心病合并心衰及快速心律失常患者，采用随机数字表分为两组，对照组42例，给予常规治疗，观察组43例，在常规治疗的基础上加用环磷腺苷葡胺120 mg加入0.9%生理盐水250 mL内静脉输注，每日1次，14 d为1个疗程。比较治疗前后两组患者临床症状、左室射血分数（LVEF）、血浆BNP、血气分析、呼吸频率及心率等的变化情况。结果 两组治疗后临床症状有效率、血气分析指标、呼吸频率等均较治疗前有不同程度改善（P<0.05或0.01），但两组间差异无统计学意义（P>0.05）。两组LVEF、BNP及心率水平较治疗前均下降，且观察组下降幅度较对照组显著（P<0.05或0.01）。

结论 环磷腺苷葡胺可改善肺心病合并心衰及快速心律失常患者的临床症状及LVEF，降低血浆BNP水平及心率。

【关键词】 慢性肺源性心脏病;心力衰竭;心律失常;环磷腺苷葡胺;脑钠肽

中圖分类号：R541.5 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.010

慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是指慢性肺部及胸廓疾病或肺血管慢性病变，逐渐引起肺动脉高压，进而造成右心室肥大，最后发生心力衰竭的一类心脏病，常因呼吸道感染而诱发心、肺功能不全。慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）为最常见的病因，占80%～90%，故老年人多见，肺心病急性期常伴严重缺氧甚至二氧化碳潴留、感染，常合并不同程度的电解质紊乱，均可能引起心肌损害和心律失常，尤其是快速性心律失常。由于肺心病患者对洋地黄和儿茶酚胺类药物耐受性差，易出现洋地黄中毒症状，诱发新的心律失常[1]，使洋地黄类强心药在肺心病心力衰竭治疗中的地位受到限制。环磷腺苷葡胺是近年来新合成的环磷腺苷（cAMP）的衍生物，属于非洋地黄类正性肌力药物，具有扩张支气管平滑肌、降低肺动脉高压，改善肺通气等作用，故较适合于慢阻肺并肺心病心衰病人，且可以作为心律失常的辅助治疗[2～3]。本研究观察环磷腺苷葡胺对肺心病合并心衰及快速心律失常患者左室射血分数（LVEF）、血浆脑钠肽（BNP）及心率等的影响并观察其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者均选自成都医学院第二附属医院暨核工业四一六医院2016年7月～2018年6月住院的慢性肺心病合并心衰及快速心律失常患者100例，按随机数字表分为对照组和观察组，各50例，平均年龄（65.73±10.21）岁，平均病程（8.23±297）年。纳入标准：①诊断符合1988年全国第五次肺心病专业会议修订的《慢性肺源性心脏病诊断标准》[4]和美国纽约心脏病学会（NYHA）提出的心功能分级标准[5];②LVEF≤50%;③心电图或动态心电图提示有快速心律失常者。排除标准：①明显原发性心脏疾病（如高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病等）导致心力衰竭;②合并其他严重并发症，如糖尿病、恶性肿瘤、脑血管意外、意识障碍、严重呼吸衰竭需有创机械通气;③严重肝功能损害;④药物过敏体质;⑤不愿配合检查及不能完成治疗。因少部分患者未能完成疗程及检查而退出，完成全程治疗且资料齐全的共85例：观察组42例，对照组43例。其中男49例，女36例。两组患者年龄、性别、病程及心功能等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

所有患者治疗前均行三大常规、血生化、痰培养等检查。对照组常规予吸氧或无创呼吸机、抗感染、解痉平喘治疗，并予利尿剂、ACEI、比索洛尔等基础药物治疗;观察组在对照组的基础上给予注射用环磷腺苷葡胺（60 mg×10支，山东瑞阳制药有限公司，生产批号16061618）120 mg静脉滴注，每天1次，疗程均为14 d。治疗后两组患者均复查超声心动图、BNP值、心电图及血气分析等。

1.3 观察检测指标

治疗期间密切观察患者的临床症状、体征（血压、呼吸频率、心率、肺部啰音、水肿情况等）及心功能改善情况等。治疗前后均行超声心动图测量LVEF，测定血浆BNP浓度，行心电图或/和24小时动态心电图及血气分析等检查。①心功能测定：采用飞利浦IU22超声仪行超声心动图检查，测定治疗前后LVEF。②血浆BNP测定：静脉采血5 mL，EDTA抗凝，3000 r/min离心15 min，-20℃冰箱保存后，西门子仪器化学发光法检测，BNP临床参考值0～100 pg/mL。③心电图及动态心电图：9130P型日本光电心电图仪，BI6912/BI6830深圳博英动态心电图。④血气分析：美国雅培i-STAT（300型）血气分析仪。

1.4 疗效判断标准

临床疗效判断标准按《慢性肺源性心脏病病情分级和疗效判定标准》确定[6]。显效：患者咳嗽、咳痰、气紧、水肿等症状基本消失，肺部啰音基本消失，同时肝脏回缩>2 cm，心脏功能改善>2级;有效：患者咳嗽、咳痰、气紧、水肿等症状得到一定程度改善或基本消失，肺部啰音基本消失，心脏功能改善1级者为有效;无效：患者症状无改善或者病情加重，心脏功能改善不足1级者[7]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0对资料进行统计分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，计数资料以例或%表示，采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 两组患者心律失常类型比较

入院时两组患者均合并有各种快速心律失常，在心律失常类型构成方面两组之间差异无统计学意义（χ2=0.472，自由度=5，P>0.05）。见表2。

2.2 两组患者临床疗效比较

经治疗后两组患者临床症状及心功能均有不同程度的改善，观察组总有效率为90.5%，高于对照组的76.7%，但差异无统计学意义（χ2=2.912，P=0.088）。见表3。

2.3 两组治疗前后LVEF、BNP、血气分析、呼吸及心率比较

两组患者治疗后的LVEF、BNP、血气分析主要指标（PCO2、PO2）、呼吸及心率均较治疗前明显改善（P<0.05或0.01）;治疗后观察组LVEF、BNP、心率的测值较对照组更接近正常值，两组相比有统计学意义（P<0.05或0.01）。见表4。

3 讨论

慢性肺源性心脏病是严重危害人体健康的常见病和多发病，早期肺心病呼吸和循环功能尚能代偿，晚期则出现呼吸功能不全及心功能衰竭。肺心病合并心衰的治疗近年来有不少临床研究报道，在内科常规（适当强心、利尿、扩血管等）抗心衰治疗的基础上，加用多巴酚丁胺、酚妥拉明、芪苈强心胶囊、低分子肝素等的临床疗效较为显著[8～9]。心律失常是肺心病常见的并发症之一，针对诱因及病因（缺氧、感染等）治疗后多数患者可明显好转，但如不及时治疗，严重的心律失常可影响肺心病患者的预后，病危者甚至可能死亡。而临床上肺心病以快速心律失常最为多见，我们的资料显示其心律失常类型与许文华等[10]报道的临床类型基本一致。

BNP是一個由32个氨基酸组成的多肽，含一个由17个氨基酸组成的环状结构，是心室负荷过重和心室壁张力过高时由心室肌细胞合成分泌的多肽类心脏激素，在血液中浓度显著增高。它通过与肾素-血管紧张素-醛固酮系统的拮抗作用来控制体液和电解质的动态平衡，具有利尿、利钠和扩血管作用。它不仅是左心衰竭的敏感指标，也是肺动脉高压和右室功能不全的敏感指标之一[11～12]，研究表明血浆BNP及其前体可作为肺心病诊断和判断预后的一个参考指标，对评估病情及判断疗效起一定指导作用[13～14]。虽然反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致，但肺心病患者常可合并全心衰竭，病情重的患者LVEF常常也显著降低。

环磷腺苷葡胺是近年来新合成的cAMP的衍生物，与葡甲胺结合而使其纯度高达95%以上，可通过增强cAMP脂溶性渗透进入心肌细胞，直接增加心肌细胞内的cAMP浓度，发挥正性肌力作用。cAMP浓度的增加，可直接松弛支气管平滑肌，并抑制肥大细胞释放生物活性物质，解除支气管痉挛，改善通气;cAMP作为第二信使具有扩张血管平滑肌和外周血管作用，以减轻心脏前后负荷，增加心排血量，降低冠状动脉阻力，改善冠脉循环，降低心肌耗氧量，改善心肌细胞代谢，保护缺血缺氧的心肌;同时可减轻外周阻力，降低肺动脉压力，从而改善肺循环和呼吸困难，改善右心功能;这对肺心病心衰患者尤其适用[15]。另外，cAMP有促使细胞生长效应，改善窦房结P细胞功能，静脉使用可推迟肾上腺素诱发心律失常的潜伏期，缩短心律失常持续时间，减少室速和室颤发生率，从而降低重症患者心脏性猝死的发生率，且它不增加心率，甚至略有改善心律失常作用。

本研究观察到环磷腺苷葡胺注射液在改善慢性肺心病合并心衰及快速心律失常住院患者的临床症状、心功能分级、血气分析指标及呼吸频率等方面没有多大优势，但在改善患者LVEF、降低血浆BNP水平及心率方面有明显优势。这可能与上述提及的环磷腺苷葡胺具有部分正性肌力作用、扩张血管平滑肌而减轻心脏前后负荷、促使细胞生长效应等有关，但是否还有其他机制仍需进一步深入的研究。

综上，本研究提示环磷腺苷葡胺能增强心肌收缩力，在一定程度上提高患者左室射血分数，改善心脏功能，降低血浆BNP水平，减慢心率，对治疗肺心病合并心衰及快速心律失常有较好的疗效。

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（收稿日期：2018-11-03 修回日期：2019-01-20）

（编辑：潘明志）