何 心，王建祯，李 鑫，赵水强，王 震，秦至臻

烟雾病(moyamoya disease，MMD)是一种慢性进展性闭塞性脑血管疾病，特点为颈内动脉末端狭窄或闭塞同时伴有颅底异常血管网形成，以颅内血管的炎性反应、闭塞及再生为主要病理特征，病因及发病机制目前尚不明确[1]。通过检测烟雾病患者血清相关炎性反应、血管再生蛋白表达水平，能够对该疾病的发生及进程预测起到一定的提示作用[2]。文献[3]报道，烟雾病发病机制与类视黄醇信号传导途径介导的平滑肌增殖和迁移相关。Kim等[4]报道脑脊液中CRABP-Ⅰ的表达是小儿烟雾病发病的标志物。目前关于成人烟雾病中血清标志蛋白的相关研究较少，CRABP-Ⅰ在成人烟雾病的血清表达情况及意义还不清楚。本文检测52例烟雾病患者手术前后血清CRABP-Ⅰ的表达水平，旨在探讨CRABP-Ⅰ在烟雾病中的变化及与烟雾病术后血流动力学变化的关系。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院2016-01至2017-12收治的烟雾病52例，男31例，女21例；年龄22～63岁，平均(39.21±14.87)岁。分期按照日本中枢神经系统血管病研究委员会提出的烟雾病诊断及铃木分期标准[5]，所有患者诊断均经过全脑血管造影确诊，所有患者均行颞肌贴敷、硬膜翻转或颅内外血管搭桥手术治疗。排除标准：(1)术前合并其他重要脏器疾病或功能不全；(2)患有其他部位的恶性肿瘤或术前影像学检查提示有肺脏、肝脏及其他部位转移征象；(3)呈现恶病质状态；(4)妊娠期及哺乳期妇女。52例中，脑出血15例，脑缺血37例；铃木分期：1～2期22例，3～4期30例。同时选取在我院门诊健康体检者20例为对照组，男14例，女6例，两组年龄、性别等资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 实验方法 两组入院后空腹采集静脉血5～8 ml，将血液置于无菌试管内，静置10 min后以3000 r/min离心10 min，分离血清，将血清置于-80 ℃冰箱备检。采用酶联免疫吸附法检测血清中CRABP-Ⅰ浓度，检测试剂盒购自英国艾碧康公司，检测操作步骤严格按照试剂盒说明进行。烟雾病组患者术后6个月来院复查，血清检测步骤与前相同。

1.3 图像分析 将烟雾病患者手术前及术后6个月的磁共振脑血流灌注图像经过处理后，得到局部脑血容量(regional cerebral blood volume，rCBV)、局部脑血流量(regionalcerebralbloodflow，rCBF)、局部平均通过时间(regional mean transit time，rMTT)、局部达峰时间(regional time to peak，rTTP)4组参数图。选取与临床症状相关的大脑中动脉(MCA)供血区及同侧小脑(PC)设置感兴趣区(region of interest，ROI)。定义PWI参数：rTTP=TTPMCA-TTPC，rCBV=CBVMCA/CBVC，rCBF=CBFMCA/CBFC，rMTT=MTTMCA-MTTC。

2 结 果

2.1 手术前后CRABP-Ⅰ比较 烟雾病患者术前CRABP-Ⅰ的血清浓度为(35.38±6.05)mg/L、术后6个月为(28.38±4.46)mg/L，较对照组[(19.70±5.10)mg/L]显著升高，差异有统计学意义(P<0.01)，烟雾病术后6个月CRABP-Ⅰ的血清浓度较术前显著降低(P<0.01)，差异有统计学意义。

2.2 不同分期CRABP-Ⅰ比较 铃木分期1～2期患者术后CRABP-Ⅰ的血清浓度为(28.66±3.92) mg/L，较术前[(32.14±5.08)mg/L]显著降低，差异有统计学意义(P=0.015)。铃木分期3～4期患者术后CRABP-Ⅰ的血清浓度为(28.17±4.88)mg/L，较术前[(37.75±5.66) mg/L]显著降低，差异有统计学意义(P<0.01)。铃木分期3～4期术前CRABP-Ⅰ的血清表达显著高于铃木分期1～2期，差异有统计学意义(t=3.75，P<0.01)。

2.3 手术前后血流动力学比较 术后6个月患者磁共振脑血流呈现不同程度的改善，与手术前相比，术后6个月rTTP显著降低，差异有统计学意义(t=3.421，P=0.001，表1)。

指标术前术后tPrTTP2.77±1.002.19±0.783.4210.001rCBV1.95±0.842.10±0.830.8350.408rCBF1.65±0.551.75±0.411.0510.298tMTT42.43±19.3336.98±18.761.3630.179

2.4 手术前后CRABP-Ⅰ的表达与血流动力学的相关性 手术前后CRABP-Ⅰ与患者rTTP值均呈正相关(P<0.01，图1)。

图1 手术前后CRABP-Ⅰ的表达与血流动力学变化的相关性

3 讨 论

烟雾病发病原因目前尚无明确的结论，由于血管增生是烟雾病的病理特征，很多研究发现与血管增生相关的因子在烟雾病患者中呈现出高表达状态[2, 6]。最近 Jeon等[7]发现，CRABP-Ⅰ在脑脊液中的表达情况与烟雾病相关，而且通过抑制CRABP负调节因子，能够刺激血管平滑肌细胞迁移，从而促进血管再生。Fiorella等[8]报道了CRABP-Ⅰ的表达与血管平滑肌的增殖和迁移密切相关，文献[4]也发现成人烟雾病患者中存在CRABP-Ⅰ的高表达。本研究发现，烟雾病患者术前及术后6个月CRABP-Ⅰ血清浓度均较对照组显著升高，术后6个月较术前CRABP-Ⅰ浓度显著降低，提示CRABP-Ⅰ的血清表达情况可能与烟雾病治疗干预密切相关。

烟雾病的血管闭塞和增生是慢性的病理过程，日本学者根据其血管受损的进展程度可以将烟雾病的病程分成6个阶段及铃木分期[5]。研究表明，烟雾病不同分期患者的临床及影像学表现均存在差异[9-11]。在本研究中，所有患者铃木分期集中在1～4期，处于烟雾病的发展和进展阶段，患者临床症状也最显著，符合烟雾病患者就诊规律。本研究发现，铃木分期3～4期患者术前CRABP-Ⅰ的血清表达显著高于铃木分期1～2期，说明CRABP-Ⅰ的血清表达水平与烟雾病的进展程度密切相关。CRABP-Ⅰ是对血管生成发挥调控作用的因子，本研究结果提示，CRABP-Ⅰ可能参与烟雾病的发生发展过程，与患者脑损伤的程度密切相关。

手术是烟雾病最主要的治疗方法，分为直接血管重建术和间接血管重建术[5, 12-14]。在本组患者中，采用血管重建术的方法不尽相同。研究表明，直接血管重建术后脑灌注状况可在术后短期改变，而间接血管重建术后脑灌注改变时间需要3～4个月[10]。本研究中患者术后复查时间为6个月，从理论上讲所有患者脑血流状况在术后半年的时间内应该会发生一定程度的变化。目前，越来越多的学者开始利用磁共振灌注成像技术评估烟雾病患者的血流动力学状态。有研究发现，在PWI参数中，MTT与CBF分别会高估和低估实际的血流动力学状态，选择TTP及CBV用于评价术后疗效可能更加合理[9]。本研究选取了TTP、CBV、CBF及MTT作为PWI参数，发现与其他参数相比，TTP在术后出现显著的缩短，而其他参数手术前后无统计学差异，这与Dai等[15]结论类似。Lee等[10]的研究也发现，TTP的差值较术前明显的缩短，而CBV比值变化无统计学差异。Choi等[9]的研究结果表明，小儿烟雾病患者术后6个月TTP及CBV均出现了不同程度的下降。本研究和既往的研究均表明，术后TTP的下降是颅内循环灌注改善较为明显的指标。本研究还发现，手术前后CRABP-Ⅰ的血清表达情况与rTTP值均呈显著正相关，这表明手术前后CRABP-Ⅰ的血清表达情况与患者脑血流的灌注改善密切相关，可作为评估手术前后脑灌注改善的参考指标。但其在烟雾病发病中的机制还有待进一步研究。